FORMULA

EMCALI EICE ESP

Nit. 890.399.003-4
Av. 2N entre Cali 10 y 11 CAM
Torre EMCALI Piso 1
Cali - Colombia

DD 10

FECHA

MM 03

SOLICITUD DE SERVICIOS COMUNICACIONES
LÍNEA DE ATENCION 177
www.emcali.com.co
AA 2014

NUMERO
ASIGNADO

No.

SOLICITUD

DATOS DEL CLIENTE
Nombre o Razón Social:
Expedida en:

CC o Nit:

Fecha de Expedición:

Dirección de servicio:

Teléfonode contacto:

Dirección de correspondencia:

Celular de contacto:

Tipo de Vivienda:

Propia

Poseedor

Correo Electrónico:

Arrendatario

Referencia personal:

Teléfono:

Referencia comercial:

Teléfono:

PROVEEDOR DEL TERMINAL:

Emcali:

Propio:

SERVICIO SOLICITADO

No. Serie Equipo:

Marca:

Banda Ancha

VALOR MIN.
ADICIONAL

$

 CARGO FIJO CEROTelefonía

CARGO
MENSUAL

PERMANENCIA
12
24
36

PLAN

$

ILIMITADO WIFI 2MG

$
$

40000

EMVOZ

$

$

Wimax

$

$

Extensión Telefónica

$

$

IPTV

$

$

Otros

$

$

Valor: $

Activación:

Los planes Bajo, Medio y Alto
no tienen minutos incluidos.

40000

Servicios Adicionales

Categoría

Servicios Suplementarios

Cantidad y/otipo

Valor

Servicio

Valor

Estrato 1

Estrato 2

Servicio

Estrato 3

Estrato 4

Ctas. Correo

$

Identificador de Llamadas

$

Estrato 5

Estrato 6

Dirección IP

$

Llamada en Espera

$

Comercial

Industrial

Hosting

$

Transferencia de llamada

$

Oficial

Otro

D.D. Virtual

$

Marcación Abreviada

$

Otros

$

Larga distanciaNacional e Internacional

$

Otros

$

Observaciones:

Login (Sugerido por Emcali):
Contraseña:
Deseo recibir copia del contrato en medio: Impreso:
Deseo recibir la factura en medio:

Los valores anteriores no incluyen IVA.

Impreso:

Digital:
Digital:

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Acepto: Si

No

Nombre Suscriptor:
C.CClausula de Permanencia Minima:

Firma del Solicitante
o Representante Legal:
Cédula:

Si

No

Plazo:

12 MESES

Huella

Ejecutivo de ventas: MABEL ADAMES
Identificacíon:

Comercializador:

Vigilado por SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO

TARIFAS CON IVA INCLUIDO

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

CODIGO: 002G004F001

VERSION: 1.0

FECHA:2013-07-25

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Hago constar que me fueron informados los siguientes derechos que me asisten como
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1....