Formulario 8002

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO
DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

Formulario

USO ESSALUD
Folios
(en números
y letras)

USO ESSALUD

8002

N° Expediente

I. DATOS DEL ASEGURADO
Apellido Paterno

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza

Documento
de Identidad

Tipo

Nombres

Apellido Materno

Número

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Nº Autogenerado

Tipo asegurado(Ver Tabla 1)

Teléfono

Provincia

Distrito

Fecha Ingreso

Día

Permanencia
Laboral
Permanencia
Laboral
Mes
Año

Fecha Cese

Continúa
Laborando
SI
NO

Doce últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones (Sólo Incap. y Maternid.)
Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Mes

Año

Año

Mes

Año

Mes

S/.

Mes

Año

Año

AñoS/.

Mes

S/.

Año

S/.

Mes

S/.

S/.

Mes

S/.

Mes

S/.

Año

Año

Mes

S/.

Año

S/.

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA
Tipo de Prestación Económica
Incapacidad Temporal

Maternidad
1° Armada
Día

Fecha de Nacimiento
del lactante

Maternidad
2° Armada

Lactancia

Año

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Día

Mes

Año

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Nombreo Razón Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad
Número

Distrito

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razón Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Teléfono

N°/Km/Mz/Int/Dpto/LoteTipo

Documento de Identidad
Número

Provincia

Distrito

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI
N° Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal
de la Empresa
Como representante legal de la empresa, declaro bajo
juramento que los datos y la documentación que se adjuntan a
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvovínculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Apoderado
(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular
Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiariodeclaro bajo juramento que
los datos y la documentación que se adjuntan a la
presente son verdaderos, sujetándome a verificación
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N° L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos
funerarios,
declaro
haberlos
efectuado
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
www.essalud.gob.pe

Firma ySello de Recepción

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
según corresponda :
En la primera presentación :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadorade conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.
2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.
En la segunda presentación y siguientes :
1.- CITT por los días de incapacidad.
N° días

N° Certificado

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002¿Cuándo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
- En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón
económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso.
social, teléfono y el tipo de documento de identidad del...