Formulario adulto empa
Páginas: 2 (307 palabras)
Publicado: 19 de junio de 2011
COMUNA CENTRO DE SALUD Nº DE FICHA SECTOR FECHA
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: PREVISIÓN SEXO Edad: años R.U.T.: Fono: M F
Fecha de NacimientoDirección
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
a. Beber Problema ¿Consume bebidas alcohólicas? b. Tabaquismo c. Obesidad
No ¿Usted fuma? No
Si Si
AUDIT
puntos Consejería según tipo de consumoConsejería Breve
Peso Talla
Kg Kg
IMC
≥ 25-29 ≥ 30 cm
Sobrepeso
No
Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Si Si
Obesidad No Mujer ≥ 88 cms NoCircunferencia Cintura:
Hombre ≥ 102 cms
d. Hipertensión arterial
No
PAS PAD
mmHg mmHg
≥ 140 mm Hg ≥ 90 mm Hg
No No
Si Referir a Perfil de Presión Arterial Si
e.Diabetes Mellitus (DM)
Mayor 40 años, obeso o antec. DM en padre, madre o hermanos Glicemia ayunas mg/dL 100 - 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable yactividad física Referir a confirmación diagnóstica
f. Sífilis en persona con conductas de riesgo
No
Si
VDRL o RPR
Negativo Positivo Referir a Programa ETS
Hombres que tienen sexo conotros hombres, trabajadores sexuales, los que intercambian drogas por sexo y las personas en centros de reclusión.
g. Tuberculosis
¿Ha tenido tos productiva por más de 15 días?
NoSi
Baciloscopía (1a muestra de inmediato y entrega de 2a caja)
MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS
Cáncer cervicouterino Fecha último Papanicolaou 2 0 0 PAP vigente Si No Toma de PAP NormalAlterado
PERSONAS DE 40 Y MÁS AÑOS
Dislipidemia Colesterol total mg/dL 200 - 239 mg/dL ≥ 240 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Referir a confirmacióndiagnóstica
MUJERES DE 50 AÑOS
Cáncer de mama Mamografía Mamografía a otras edades No No Si Si Normal Normal Alterada Alterada
Observaciones:
Nombre del responsable:
Firma:
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: PREVISIÓN SEXO Edad: años R.U.T.: Fono: M F
Fecha de NacimientoDirección
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
a. Beber Problema ¿Consume bebidas alcohólicas? b. Tabaquismo c. Obesidad
No ¿Usted fuma? No
Si Si
AUDIT
puntos Consejería según tipo de consumoConsejería Breve
Peso Talla
Kg Kg
IMC
≥ 25-29 ≥ 30 cm
Sobrepeso
No
Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Si Si
Obesidad No Mujer ≥ 88 cms NoCircunferencia Cintura:
Hombre ≥ 102 cms
d. Hipertensión arterial
No
PAS PAD
mmHg mmHg
≥ 140 mm Hg ≥ 90 mm Hg
No No
Si Referir a Perfil de Presión Arterial Si
e.Diabetes Mellitus (DM)
Mayor 40 años, obeso o antec. DM en padre, madre o hermanos Glicemia ayunas mg/dL 100 - 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable yactividad física Referir a confirmación diagnóstica
f. Sífilis en persona con conductas de riesgo
No
Si
VDRL o RPR
Negativo Positivo Referir a Programa ETS
Hombres que tienen sexo conotros hombres, trabajadores sexuales, los que intercambian drogas por sexo y las personas en centros de reclusión.
g. Tuberculosis
¿Ha tenido tos productiva por más de 15 días?
NoSi
Baciloscopía (1a muestra de inmediato y entrega de 2a caja)
MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS
Cáncer cervicouterino Fecha último Papanicolaou 2 0 0 PAP vigente Si No Toma de PAP NormalAlterado
PERSONAS DE 40 Y MÁS AÑOS
Dislipidemia Colesterol total mg/dL 200 - 239 mg/dL ≥ 240 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Referir a confirmacióndiagnóstica
MUJERES DE 50 AÑOS
Cáncer de mama Mamografía Mamografía a otras edades No No Si Si Normal Normal Alterada Alterada
Observaciones:
Nombre del responsable:
Firma:
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