FORMULARIO ALBERGUES

FECHA:___________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REFUGIO TEMPORAL

Nombre del Refugio Temporal_____________________________________________________________________

Nombre delresponsable_________________________________________________________________________

Cargo _________________________________________________________________________________________

Ubicación: Calle______________________________________________No._______________________________

Colonia______________________________________________________ Localidad__________________________Municipio___________________________________________________ Jurisdicción________________________

Teléfonos del refugio__________________________ Teléfonos del responsable___________________________


INSTRUCCIONES

Colocar dentro delparéntesis 2 si cumple con lo estipulado, 1 si cumple parcialmente y 0 si no cumple.
Posteriormente sumar todos los valores incluidos en los paréntesis.
Si el total de la suma se encuentra dentro delintervalo de 40 a 25 se acepta como Refugio Temporal, notificando las debilidades encontradas para su mejor funcionamiento.



MODALIDAD DEL REFUGIO TEMPORAL

1.-El albergue cuenta con rótulo a la vistadel público. (Art. 20 RSAM) ( )

1.1 Número de personas que pueden ser albergadas (considerar 2 m2. por persona) ___________________

2.Modalidad:

Casa Cuna

Biblioteca

Casa Hogar para Menores

Escuelas

Gimnasio

Casa Hogar para Adultos Mayores.

Guardería Infantil

Auditorio

Iglesia

Otro ()


3. Servicios que pretenden otorgar:

Alojamiento temporal o permanente.

Actividades educativas y recreativas.

Alimentación.

Atención médica y psicológica.

Vestido, exceptoguardería.

Trabajo social.

Fomento y cuidado de la salud.

Otro ( )


4.- Se cuentan con Manuales de Procedimientos para el funcionamiento como albergue...