FORMULARIO AUTOMATIZADO DATOS ESTUDIANTES NUEVOS 2014 2015

DATOS DEL(A) ESTUDIANTE
Nº. De Cédula

Apellidos

Nombres

Grado/Curso:
Inicial
3 años:
4 años:
EDUCACIÓN BÁSICA
1°.
2°.
3°.
4°.
5°.
6°.
7°.
8°.
9°.
10°.

BACHILLERATO
UNIFICADO
1°.
2°.3°.

TÉCNICO:
1°.
2°.
3°.

Lugar de nacimiento
Ciudad:

Cantón:

Provincia:

Fecha de nacimiento
Año:

Mes:

Día:

Nacionalidad

Sexo
Masculino:


Femenino:




Identificación ÉtnicaSeleccione





¿Tiene discapacidad?

Nº. Carné

Seleccione






Dirección del domicilio
Calle principal:


Nº.


Calle Secundaria:


Barrio:


Parroquia:


Cantón:


Provincia:

Nº. de teléfono convencionalNº. Celular
Movistar:

Claro:


CNT:

Otra operadora:

ID - Correo electrónico

¿El alumno es huérfano de?:


El alumno tiene hermanos en la UEFMNSPOMPEYA





¿A quién acudir en caso de Emergencia?Nombres y Apellidos:
Teléfono:


¿Estudia en otra institución Educativa?



¿Nombre de la Institución Educativa?





DATOS DEL PADRE
Nº. de cédula/pasaporte

Nombres

Apellidos


Nacionalidad

Estadocivil
Seleccione




¿Nivel de instrucción académico?
Seleccione






Profesión

Dirección del domicilio
Calle principal:


Nº.


Calle Secundaria:


Barrio:


Parroquia:


Cantón:


Provincia:

Nº.de teléfono convencional

Nº. celular
Movistar:

Claro:

¿Vive con el estudiante?


¿Autorizado para retirar al estudiante de la Institución?

Representante

Ocupación

Institución donde trabaja

Nº.de teléfono

DATOS DE LA MADRE
Nº. de cédula/pasaporte

Nombres

Apellidos


Nacionalidad

Estado civil
Seleccione




¿Nivel de instrucción académico?
Seleccione






Profesión

Dirección deldomicilio
Calle principal:


Nº.


Calle Secundaria:


Barrio:


Parroquia:


Cantón:


Provincia:

Nº. de teléfono convencional

Nº. celular
Movistar:

Claro:

¿Vive con el estudiante?


¿Autorizado pararetirar al estudiante de la Institución?

Representante

Ocupación

Institución donde trabaja

Nº. de teléfono

DATOS DEL REPRESENTANTE
Nº. de cédula/pasaporte

Nombres


Apellidos


Nacionalidad...