Formulario Aviso Enfernedad Profesional Iees

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE
ENFERMEDAD PROFESIONAL

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

EXPEDIENTE No.

I230-_____________________

I. DATOSGENERALES
1. Identificación General de la Empresa
Razón Social (*):
Actividad Económica Principal (*):
Dirección (*):

RUC (*):
No. Patronal:
(Calle Principal)

(Número)

Provincia (*):(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Teléfono 1 (*):

Sector (*):

Teléfono 2:

Fax:

Nombre del Representante Legal (*):
Dirección del centro de trabajo
habitual del afiliado:(*):

Email:
No.Trabajadores (*) Administrativos:

Operativos:

(Provincia, Ciudad; Sector, Calle Principal, Número, Calle Secundaria )

2. Identificación del afiliado
Apellidos (*):

Nombres (*):Cédula/Doc. Identificación (*):
Estado Civil:

(dd/mm/aaaa)

Fecha de Nacimiento (*):

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Edad:

Género:

M

F

Unión Libre

Dirección (*):
(CallePrincipal)

Provincia (*):

(Número)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Teléfono 1 (*):
Escolaridad (*):

Sector (*):

Teléfono 2:
Ninguna

Básica

Profesión/Oficio (*):Bachillerato

Superior

Cuarto Nivel

Ocupación (*):

Tiempo en el puesto de trabajo (*):

0 – 6 meses

7 – 11 meses

Edad en la que empezó a trabajar (*):
Horario Regular (*):

1 – 2 años3 – 5 años

6 – 10 años

11 – 15 años

más de 15 años

II. HISTORIA OCUPACIONAL
3. Ocupaciones anteriores
A. Razón Social (*):

Actividad Económica (*):

Actividad que realizaba (*):Tiempo que laboró aquí (*):

B. Razón Social (*):

Actividad Económica (*):

Actividad que realizaba (*):

Tiempo que laboró aquí (*):

C. Razón Social (*):

Actividad Económica (*):Actividad que realizaba (*):

Tiempo que laboró aquí (*):

III. DATOS DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad Profesional que reporta (*):
Descripción de labores/agentes que se consideran causantes de la...