formulario compensar al desempleo

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República de Colombia

PARA TODOS

Formulario Único de Postulación al Mecanismo de Protección al Cesante
Ley 1636 de 2013 Decreto 2852 de 2013

Importante: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la información anexa.
Call center

Referido

1er. Apellido

Dirección residencia

Empresa

Internet

Publicidad2o. Apellido

Teléfono

1er. Nombre

Mes

Más de 4 SMMLV

Mes

Día

M

F

Otro

Año

R: Retiro

Estado civil
M

Asalariado

Unión libre

Soltero
Viudo

Casado
Separado

Independiente

¿Ahorra para el mecanismo de protección al
cesante en su fondo de cesantías?*

No

Parentesco
Padre

Sexo

A: Adición

Hermano

2o. Nombre

Hora

Si

¿Aqué fondo de cesantías esta afiliado actualmente?

Fecha de nacimiento

Novedad

Día

Departamento

¿Esta inscrito en el Servicio Público de Empleo?

Hijo

1er. Nombre

Sexo
F

Documento de identidad
Identifique tipo C.C. C.E. T.I. R.C.
Tipo

Número

No

(*) Esta casilla sólo podrá ser diligenciada cuando este
.....operando el beneficio por ahorro de cesantías

¿Hacambiado el número de personas a cargo con respecto a su condición de trabajador?
Diligencie el numeral 2
Contínue en el numeral 3
Si
No

No

2. Información adicional sobre el grupo familiar
Nombres completos de las personas a cargo que dependen económicamente de usted
2o. Apellido

Entre 3 y 4 SMMLV
Si

¿Por cuántas personas a cargo?

Mes

¿Tipo de vinculación a su última Caja deCompensación Familiar?

Entre 2 y 3 SMMLV

¿A qué administradora de pensiones esta afiliado actualmente?

Día

Ciudad

¿Cuál fue la última Caja a la cual estuvo afiliado?

¿Recibe cuota monetaria de subsidio familiar por las personas a cargo?

1er. Apellido

Año

¿Cuál fue el último salario devengado?

¿Ha recibido subsidio al desempleo?
Si
No
¿Hace cuántos meses?
¿A quéE.P.S. estuvo vinculado cuando laboraba?

Si

Fecha de nacimiento

2o. Nombre
Celular

Entre 1 y 2 SMMLV

Año

¿Cuál?

Barrio

Correo electrónico

Fecha de radicación

No. de Radicación
Otro

LAPS 26-02-2014

Medio por el cual se entero: Televisión
1. Datos del cesante
Tipo de identificación
Número
C.C.
C.E.
T.I.

Estudia
S: Si
N: No

N: Ninguno
P: PrimariaS: Secundaria T: Técnico
Sp: Superior

Discapacidad
S: Si
N: No

Recuerde: si ha cambiado el número de personas a cargo por las cuales recibe cuota monetaria, debe adjuntar documento adicional de las nuevas personas a cargo.
3. Declaro bajo la gravedad de juramento que:
Toda la información aquí suministrada es verídica. Cumplo con las condiciones para ser beneficiario(a) del mecanismo deprotección al cesante y no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo . Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos
aquí contenidos y en caso de inexactitud se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Manifiesto que estoy en condición de desempleado, carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso económico alguno, me encuentro disponible para
trabajar en formainmediata, he estado realizando gestiones para la búsqueda de empleo.
Al postularme como independiente al mecanismo de protección a cesante, declaro que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso económico alguno.
Al postularme como asalariado y no tener certificación de terminación de la relación laboral, declaro que esta no me fue entregada por parte de mi empleador.
Atendiendo loindicado en la Ley 1581 de 2012 y el artículo 5o. del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y manejar toda la información contenida en este formulario a las entidades y autoridades relacionadas con el Mecanismo
de Protección al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos de acceso a los beneficios propios del mecanismo.
Autorizo a Compensar el...