Formulario de autorización de cargos a tarjeta de credito
Páginas: 3 (594 palabras)
Publicado: 6 de junio de 2011
AUTORIZACIÓN PARA PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO
Tipo de tarjeta *por favor marcar con una X la tarjeta indicada*
VisaMaster Card
American Express
Nombre del titular (como aparece en su tarjeta)
Primer nombre
Apellido
Número de la tarjetaFecha de expiración Monto del cargo en moneda nacional
$
3 o 4 números del código secreto de su tarjeta *normalmente están atrásde la tarjeta si es VISA o Master Card, pero también pueden estar al frente de su tarjeta si es una American Express*
Por este medio autorizo austedes, **************************************, a cargar a mi tarjeta de crédito detallada con antelación, el pago de facturas por diferentes conceptos que yo solicite específicamente en comunicacionesseparadas, y acepto los términos y condiciones de la compra que he realizado con **********************************.
La dirección en donde recibo mis estados de cuenta es (favorponerlo de la misma forma en que aparece en los sobres que recibe usted de su compañía de tarjeta de crédito y tomar en cuenta que necesitamos esta información para poder obtener una pre autorizaciónpara su transacción).
Teléfono: ( )
Fecha de nacimiento: _________, ______, _______
Mes día añoFirma: _______________________ Fecha _________, ______, ______
Mes día año
IMPORTANTE: Almomento de enviar esta hoja, favor de adjuntar en hojas separadas, copia de su credencial de elector (IFE) por ambos lados, asì como de su tarjeta de crédito a nuestro fax indicado al rubro.
El pago...
Tipo de tarjeta *por favor marcar con una X la tarjeta indicada*
VisaMaster Card
American Express
Nombre del titular (como aparece en su tarjeta)
Primer nombre
Apellido
Número de la tarjetaFecha de expiración Monto del cargo en moneda nacional
$
3 o 4 números del código secreto de su tarjeta *normalmente están atrásde la tarjeta si es VISA o Master Card, pero también pueden estar al frente de su tarjeta si es una American Express*
Por este medio autorizo austedes, **************************************, a cargar a mi tarjeta de crédito detallada con antelación, el pago de facturas por diferentes conceptos que yo solicite específicamente en comunicacionesseparadas, y acepto los términos y condiciones de la compra que he realizado con **********************************.
La dirección en donde recibo mis estados de cuenta es (favorponerlo de la misma forma en que aparece en los sobres que recibe usted de su compañía de tarjeta de crédito y tomar en cuenta que necesitamos esta información para poder obtener una pre autorizaciónpara su transacción).
Teléfono: ( )
Fecha de nacimiento: _________, ______, _______
Mes día añoFirma: _______________________ Fecha _________, ______, ______
Mes día año
IMPORTANTE: Almomento de enviar esta hoja, favor de adjuntar en hojas separadas, copia de su credencial de elector (IFE) por ambos lados, asì como de su tarjeta de crédito a nuestro fax indicado al rubro.
El pago...
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