FORMULARIO DE INSCRIPCI N CODASUR NACIONAL RA 2015 1


FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Competidores CODASUR y ARGENTINO

Marque con una cruz la/s opción/es
CONCURRENTE
PRIMER PILOTO
CO-PILOTO
Nombre del competidor





Apellido

Bru
Silva
NombreCarlos Eduardo
Marcos Darío
Fecha de nacimiento


01/05/1981
Nacionalidad (según pasaporte)

Boliviano
Argentino

Dirección Postal



Nº de Pasaporte / Documento


28780756N
Dirección paraCorrespondencia (1, 2 o 3)
1.
2.
3. 4to anillo, entre Roca y Coronado y radial 19 / Condominio Vittoria #20
Nº Teléfono (laboral)



Nº Teléfono (particular)



Nº Celular


00591 71326596
Nº Fax



E-mailmarcosdariosilva@gmail.com
E-mail durante el rally


marcosdariosilva@gmail.com
Nº Lic. de Competición



ADN Emisora

Bolivia
Bolivia
Nº Lic. de Conducir



País de Emisión

Bolivia
Argentina

DATOSDEL AUTO
Marca

Nº de patente

Modelo

Cilindrada

Año de fabricación

Nº de Chasis

Grupo / Clase

Nº de Motor

Nº Homologación

Color predominante

País de Registro

Nº Pasaporte TécnicoPUBLICIDAD
Publicidad opcional del Organizador aceptada:
Si
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
Este formulario de inscripción sólo será válido si está acompañado por los derechos de inscripción correspondientes o unrecibo por el monto total pagado a la ADN del concurrente o datos de la transferencia bancaria, etc.

Campeonato

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
CODASUR
ARGENTINO
Fecha de cierre
Con la publicidad opcional
VerReg. Part.
Ver Reg. Part.
Viernes 10/4/15, 18:00hrs
Sin la publicidad opcional
Ver. Reg. Part.
Ver Reg. Part.
Viernes 10/4/15, 18:00hrs


INFORMACIÓN DE PRIORIDAD
(Para ser completado por elcompetidor)

Antecedentes del piloto:



Año

Evento

Auto

Grupo
Pos. Gral.
Pos. Clase
Nº de
clasifica dos
Internacional































Nacional































OtroDECLINACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Por la presente declaro que participo del Rally Argentina 2015 bajo mi propio riesgo. No recurriré a la responsabilidad del Organizador, sus...