Formulario_de_inscripci N

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Inscripción a Carreras
Año 2016
NRO INSCRIPTO
FIRMA Y SELLO DELCONTROL

DATOS FAMILIARES

DATOS PERSONALES

Apellido

Completar los datos que se requieren a continuación con letra clara e imprenta.

PADRE

Apellidos*

Nombres

Nombres*

Apellido
MADRE
Nombres

*Como figuran en el Documento de Identidad que se presenta

DATOS CENSALES DEL ASPIRANTE
Nacionalidad
Género

Masculino

Soltero

Unido de hecho

Casado

Divorciado

Separado

Viudo

Estado CivilFemenino

Número de C.U.I.L
Tipo de Documento

Hijos (indicar número)

D.N.I.

Libreta Cívica o de Enrolamiento

D.N.I. en trámite

Cédula de Identidad

Familiares a Cargo (Indicar número)

Cobertura desalud
Pasaporte País:
Número de documento y/o pasaporte:

Carece de cobertura

Por ser familiar a cargo

Por su propio trabajo

Otorgada por estudios

Afiliado voluntario

Residencia

Tipo

VISADOMICILIO DURANTE EL PERÍODO DE CLASES

Precaria

Extranjeros
Cupo

Temporal

Radicación

Definitiva

Casa

Tipo

Dpto.

Pensión/Residencia

¿Con quién vive durante el período de clases?

Fecha de Ingresoal País

Con compañeros

Con pareja/hijos

Fecha de Otorgamiento

Con familia de origen

Solo

Fecha de Vencimiento

Otros

Calle
Número

DATOS DE NACIMIENTO

Piso

Dpto.

Localidad

LocalidadPartido

Provincia

Provincia

Código Postal

Pais

Teléfono
Fecha de Nacimiento

Celular
E-Mail del
Aspirante

ESTUDIOS DE NIVEL SECUNDARIO

@
(Completar el campo con letra clara)

Colegio
DOMICILIO DEPROCEDENCIA

Localidad

(Donde vive fuera del período de clases)

Título
Calle
Año de Egreso

Otro

Público

Privado

Número
Localidad

ORIENTACIÓN VOCACIONAL RECIBIDA
Ninguna

Entidad Pública

EntidadPrivada

Profesional Especializado

Partido

Provincia
Código Postal
Teléfono

1

Piso

Dpto.

OTROS ESTUDIOS SUPERIORES DEL
ASPIRANTE
Si

SITUACIÓN DEL PADRE
No vive

Vive

No

Desconoce

Último...