FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.
Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.
v.3.0
Para uso exclusivo de la Entidad Territorialde Salud
1. Código Sede Principal
Dep
Mun
Consecutivo Sede
5. Fecha Novedad
(Año)
2. Fecha Inscripción
01
(Mes)
(Año)
(Mes)
3. No. Radicación
4. Código de Sede
(Día)
Dep
Mun
Consecutivo Sede
6. Entidad que registra
(Día)
A. TIPO DE NOVEDAD
7. Novedad del Prestador
Razón Social
Cambio Domicilio
Representante LegalDisolución/Liquidación
Cambio Gerente
Cierre Entidad
8. Novedad de Sede
Cambio Domicilio
Cambio Director/Gerente
Apertura Sede
Cierre Sede
9. Novedad de Capacidad Instalada
Apertura Camas
Cierre Camas
Apertura Salas
Cierre Salas
Apertura Ambulancias
Cierre Ambulancias
10. Novedad de Servicios
Apertura Servicios
Cierre Definitivo
Cierre Temporal
B. NOVEDADES DELPRESTADOR
11. Nombres y Apellidos del Profesional Independiente o Razón Social de la IPS
12. Sitio Web
Ubicación del Profesional Independiente o de la Sede Administrativa de la IPS
13. Departamento
16. Teléfono
14. Municipio
17. Fax
15. Dirección
18. Correo Electrónico
Representante Legal de la IPS
19. Primer Apellido
20. Segundo Apellido
21. Primer Nombre
23. Tipo Identificación25. Forma de vinculaciòn
CC
24. Número
22. Segundo Nombre
CE
C. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD QUE PRESENTA LA NOVEDAD
26. Departamento
27. Municipio
28. Centro Poblado
29. Nombre de la Sede
30. Zona
Urbana
Rural
33. Teléfono
31. Barrio
32. Dirección
34. Fax
35. Correo Electrónico
36. Para IPS, Nombre del Director, Gerente oResponsable
37. Horario de Atención
Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Novedad 3.0
Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.
v.3.0
Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1. Código Sede Principal
Dep
Mun
Consecutivo Sede
5. Fecha Novedad
(Año)
2. Fecha Inscripción
01
(Mes)
(Año)
(Mes)
3. No. Radicación
(Día)
4. Código de Sede
Dep
Mun
Consecutivo Sede
6. Entidad que registra
(Día)
D. NOVEDADES DECAPACIDAD INSTALADA
38. Pediátricas
39. Adultos
40. Obstetricia
41. Cuidado Intermedio Neonatal
44. Cuidado Intensivo Pediátrico
45. Cuidado Intermedio Adulto
46. Cuidado Intensivo Adulto
47. Quemados Adultos
49. Farmacodependencia
50. Salud Mental Psiquiatría
51. Cuidado Agudo Mental
Salas
43. Cuidado Intermedio Pediátrico
48. Quemados Pediátrico
Camas
42.Cuidado Intensivo Neonatal
52. Cuidado Intermedio Mental
53. Salas de Quirófano
54. Salas de Partos
55. Tipo
Ambulancias
Básica
Medicada Terrestre
57. Placa o
56. Modalidad
Aérea
Marítima
Fluvial
58. Año
59. No. Tarjeta
Matrícula
Modelo
Propiedad
Novedad 3.0
Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud
Ministerio de laProtección Social
República de Colombia
Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.
Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.
v.3.0
Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1. Código Sede Principal
Dep
Mun
Consecutivo Sede
5. Fecha Novedad
(Año)
01...
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