Formulario de Nutricion
Páginas: 2 (254 palabras)
Publicado: 8 de enero de 2015
Octubre, 2014
DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad: Sexo: Estado Civil: N° Hijos:
Función en Familia: N° de Integrantes de Familia:
N° Celular: N° Oficina: N° Casa:
E-mail:Dirección:
Escolaridad: Ocupación:
Consume Alcohol: Cigarro: Drogas:
Actividad Física: Otro tipo de ejercicio
Motivo de consulta:
DATOS FISIOPATOLOGICOS:¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál?
Síntomas y medicamentos actuales:
Historia ginecológica:
Anticonceptivos:
Estreñimiento: Diarrea: Cólicos: Nauseas:
Vómito: Gastritis: Nerviosismo:Insomnio:
Dificultad para respirar: Somnolencia: Cansancio:
N° de evacuaciones/día: Observaciones:
ANTESEDENTES FISIOPATOLOGÍCOS PERSONALES Y FAMILIARES:
1. Diabetes 7.Cardiovasculares
2. Obesidad 8. Hormonales
3. Hipertension 9. Sistema Nervioso
4. Cancer 10. Otros:
5. Renales
6. Hepáticas
ESTILO DE VIDA:
HaceEjercicio: Si No
Tipo: Frecuencia: Duración:
Otro:
*Frecuencia, tipo, cantidad y situación de consumo*
Tabaco:
Alcohol:
Refresco:
Café:
Té
DATOS BIOQUIMICOS Y SIGNOS VITALES:Normal Resultado Observaciones
Presión Arterial 120-139/80-89mm de Hg
Glucosa 80-110 ó 126 mg/dl
Hemoglobina 10-14 g/dl
Triglicéridos < de 150 mg/dl
Colesterol
HÁBITOS ALIMENTARIOS:
Alergia a algún alimento: Si No ¿Cuáles?
Alimentos Favoritos:
Frecuencia del consumo:
N° de tiempos de comida: ¿Cuales?
Quien prepara sus comidas:Come fuera de casa: Frecuencia: Que tiempos de comida:
Que consume fuera de casa:
Toma algún suplemento o complemento: ¿Cuál? ¿Por qué?
Agrega sal a sus comidas:FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL:
Alimentos de origen animal:
Lácteos:
Frutas:
Verduras:
Cereales con y sin grasa:
Leguminosas:
Azúcares:
Grasas:
Observaciones:
MEDICIONES:
Peso...
DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad: Sexo: Estado Civil: N° Hijos:
Función en Familia: N° de Integrantes de Familia:
N° Celular: N° Oficina: N° Casa:
E-mail:Dirección:
Escolaridad: Ocupación:
Consume Alcohol: Cigarro: Drogas:
Actividad Física: Otro tipo de ejercicio
Motivo de consulta:
DATOS FISIOPATOLOGICOS:¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál?
Síntomas y medicamentos actuales:
Historia ginecológica:
Anticonceptivos:
Estreñimiento: Diarrea: Cólicos: Nauseas:
Vómito: Gastritis: Nerviosismo:Insomnio:
Dificultad para respirar: Somnolencia: Cansancio:
N° de evacuaciones/día: Observaciones:
ANTESEDENTES FISIOPATOLOGÍCOS PERSONALES Y FAMILIARES:
1. Diabetes 7.Cardiovasculares
2. Obesidad 8. Hormonales
3. Hipertension 9. Sistema Nervioso
4. Cancer 10. Otros:
5. Renales
6. Hepáticas
ESTILO DE VIDA:
HaceEjercicio: Si No
Tipo: Frecuencia: Duración:
Otro:
*Frecuencia, tipo, cantidad y situación de consumo*
Tabaco:
Alcohol:
Refresco:
Café:
Té
DATOS BIOQUIMICOS Y SIGNOS VITALES:Normal Resultado Observaciones
Presión Arterial 120-139/80-89mm de Hg
Glucosa 80-110 ó 126 mg/dl
Hemoglobina 10-14 g/dl
Triglicéridos < de 150 mg/dl
Colesterol
HÁBITOS ALIMENTARIOS:
Alergia a algún alimento: Si No ¿Cuáles?
Alimentos Favoritos:
Frecuencia del consumo:
N° de tiempos de comida: ¿Cuales?
Quien prepara sus comidas:Come fuera de casa: Frecuencia: Que tiempos de comida:
Que consume fuera de casa:
Toma algún suplemento o complemento: ¿Cuál? ¿Por qué?
Agrega sal a sus comidas:FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL:
Alimentos de origen animal:
Lácteos:
Frutas:
Verduras:
Cereales con y sin grasa:
Leguminosas:
Azúcares:
Grasas:
Observaciones:
MEDICIONES:
Peso...
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