Formulario de reclamaciones

PARTE REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

A

Resolución 01915 28 MAY 2008

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOSCATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS) PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicación No. Radicado Anterior D D M M A A A A RG No. Radicado

I.DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Dirección Domicilio Departamento Municipio Padres Parentesco o Relación con la víctima : Hijos Nietos HermanosApoderado Cónyuge Abuelos Cod. Teléfono Cod.
CC CE PA

2do. Nombre No. Documento

Compañero(a) Permanente

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
1er Apellido2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Fecha de Nacimiento Dirección Domicilio Departamento Municipio Zona U R Conductor D D M M A A A A Peatón Ocupante Cod.
CC CE PA TI RC AS MS

2do. NombreNo. Documento A Sexo M F

D

D

M

M

A

A

A

Teléfono Cod.

Condición del Accidentado: Fecha en caso Muerte

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTOCATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de Tránsito

Naturales:

Sismo Inundaciones

Maremoto Avalancha Masacre Ataques a Municipios

Erupciones Volcánicas Deslizamientode Tierra Mina Antipersonal

Huracán Incendio Natural Combate

Terroristas :

Explosión Incendio

Otros

Cual?

Dirección de la ocurrencia Fecha Evento/Accidente Departamento MunicipioDescripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente: D D M M A A A A Hora H H M M

Cod. Cod. Zona U R

Total FoliosPARTE REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

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Resolución 01915 28 MAY 2008

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS...