formulario de registro menor de dos meses AIEPI

Páginas: 2 (364 palabras) Publicado: 10 de febrero de 2014
ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES
INSTITUCIÓN: ___________________________________________________________
MUNICIPIO: ____________________________________________________________FECHA: DÍA ________ MES ________ AÑO ________ HORA________

NOMBRE:___________________________________________________________________________ Nº HISTORIA CLÍNICA: _____________________________SEXO: FEM. ____ MASC. ____ FECHA NACIMIENTO _______________ EDAD ________días CONSULTA: EXT. ___ URG:___ INICIAL____CONTROL____
NOMBRE ACOMPAÑANTE:__________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________
TELÉFONOS: ________________________________________MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER:...
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