FORMULARIO DE REGISTRO

REGISTRO
Manejo de sustancias y productos
químicos controlados de uso masivo

Código: F - IV - 02 - 11
Versión: 2
Vigencia: 29 - 01- 2015

Consultar requisitos en el link Control para el Manejo deSustancias Químicas en la página web del Ministerio de Justicia / www.minjusticia.gov.co

Espacio para uso exclusivo de la Entidad:

1. INFORMACIÓN GENERAL
Empresa o Establecimiento
de Comerciosolicitante:
Identificación: CC:
Dirección de correspondencia:
dedecorrcorrespondecncia:
Ciudad:
dedeco
Correo electrónico: *OBLIGATORIO:
dedecorrcorrespond
Propietario o Representante legal:

NIT:Departamento:
dedecorrcorres
Teléfonos:
dedecorrco

Identificación: CC:

NIT:

Correo electrónico: *OBLIGATORIO:
dedecorrcorrespond

Teléfonos:
dedecorrco

2. CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD
Dirección exactadel lugar(es) en donde se van a manejar la(s) sustancia(s) de su empresa.
Dirección1:
dedecorrco
Nombre de contacto:
dedecorrcorrespondecnci
Ciudad:
dedecorrcorresp
Teléfono fijo:
dedecorrcorresDepartamento:
dedecorrcorres
Celular:
dedeco

Dirección 2:
dedecorrco
Nombre de contacto:
dedecorrcorrespondecnci
Ciudad:
dedecorrcorresp
Teléfono fijo:
dedecorrcorres

Departamento:
dedecorrcorresCelular:
dedeco

Dirección 3:
dedecorrco
Nombre de contacto:
dedecorrcorrespondecnci
Ciudad:
dedecorrcorresp
Teléfono fijo:
dedecorrcorres

Departamento:
dedecorrcorres
Celular:
dedeco

Dirección 4:dedecorrco
Nombre de contacto:
dedecorrcorrespondecnci
Ciudad:
dedecorrcorresp
Teléfono fijo:
dedecorrcorres

Departamento:
dedecorrcorres
Celular:
dedeco

Dirección 5:
dedecorrco
Nombre de contacto:dedecorrcorrespondecnci
Ciudad:
Departamento:
dedecorrcorresp
dedecorrcorres
Teléfono fijo:
Celular:
dedecorrcorres
dedeco
(En
caso de tener más información por favor imprimir las hojas que necesite)

(Esteespacio corresponde al informe técnico que justifique el uso, cantidad y periodicidad que se le dará a la(s) sustancia(s) y/o
producto(s) químico(s), de acuerdo con la actividad que le corresponda....