Formulario de Solicitud de Concesión Minera Bolivia

SERVICIO NACIONAL DE GEOLOGÍA Y TÉCNICO DE MINAS
“SERGEOTECMIN”
0026540 Bs. 60.-

FORMULARIO
DE SOLICITUD DE
CONCESION MINERA


Superintendencia de Minas: ______________________________
Solicitante: ___________________________________________
____________________________________________________

DATOS DE LACONCESIÓN:
Nombre: ___________________________________________________
Departamento: ______________________________________________
Provincia: __________________________________________________



NOTA: Llenar a máquina o con letra imprenta
FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONCESIÓN MINERA

PERSONAS INDIVIDUALES:
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO C.I. ó PASAPORTE_______________ _______________ __________________ _______________
_______________ _______________ __________________ _______________
_______________ _______________ __________________ _______________
_______________ _______________ __________________ _______________
_______________ _______________ _________________________________
NACIONALIDAD: __________________________________________________________________________
DOMILICIO EN LA SEDE DE LA SUPERINTENDENCIA: _________________ ZONA: ___________________
CALLE/AVENIDA: __________________________________Nº: _________ TELF/FAX: ________________

PERSONAS COLECTIVAS

NOMBRE O RAZON SOCIAL:_________________________________________________________________
DOCUMENTO DE LA PERSONALIDAD JURÍDICA: ____________ Nº: _____________ FECHA: _____________
NACIONALIDAD: __________________________________________________________________________
DOMICILIO EN LA SEDE DE LA SUPERINTENDENCIA: _________________________ ZONA: ______________
CALLE/AVENIDA: ___________________________________Nº: __________ TELF/FAX: ________________

REPRESENTANTELEGAL O APODERADO:
NOMBRE (S) Y APELLIDO (S): ________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE: ________________________ EXPEDIDO EN: ___________________
PODER NOTARIADO Nº: _________________ FECHA: ________________ NOTARIA: ___________________
DOMICILIO EN LA SEDE DE LA SUPERINTENDENCIA: ____________________ ZONA: ___________________CALLE/AVENIDA: _____________________________ Nº: ________________ TELF/FAX: ________________
Bs. 150

CODIGO DE LAS CUADRÍCULAS MINERAS SOLICITADAS
ANEXO Nº………… AL FORMULARIO Nº………

1 ________________________________________
2 ________________________________________
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INTERESADO O APODERADO


DATOS DE LA CONCESIÓN


DENOMINACIÓN DE LACONCESIÓN SOLICITADA: _______________________________________

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NUMERO DE CUADRÍCULAS SOLICITADAS: _____________________________________________

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DEPARTAMENTO (S): ______________________________________________________________...