formulario de trabajo social

Paciente numero: 1. Evaluador:
Lugar de la entrevista: domicilio (x) otro:
Fecha de recepción de la derivación: (aa/mm/dd)
Fecha de la primera visita: 22/03/2013
Fecha de la segunda vista: 29/03/2013
Paciente excluido del estudio: si ( ) no (x)
Fecha en la que fue excluido:
Razones por las que fue excluido:














SECCION 1: historia social (ocupación,matrimonio, divorcio, pena, desgracia o acontecimiento negativo, educación, otros acontecimientos importantes)
En esta sección sugiera al paciente que le cuente su historia personal. Durante el proceso reúna información sobre lo que antecede:
1. Sexo: H ( ) o M ( x)
2. Edad: 35 años.

3. Situación ocupacional
1. Jubilado ( ) ¿tipo de trabajo desempeñado?
2. Desempleado ( ) ¿en quetrabajaba cuando le despidieron?
3. Incapaz de trabajar por razones médicas ( )
4. Empleado a tiempo completo como: obrero de fuller.
5. Empleado a tiempo parcial como:
6. Tareas domesticas
7. Otro:
VIVIENDA.
1. Casa/ apartamento ( x)
2. Vivienda de bajo costo/ habitación de alquiler moderado ( )
3. Vivienda pública/ residencia de larga duración ( )
4. Viviendas tuteladas ( )
Conservicios ( )
Sin servicios ( )
5. Otra (especifíquese):


- ¿Existen dificultades o problemas específicos identificados por el paciente con respecto a las condiciones de la vivienda (salubridad, espacio, seguridad, satisfacción…)?
Si ( ) no ( x) no aplicable ( ) resistencia a responder ( )
En caso de respuesta afirmativa, incluya la explicación:

6. País de nacimiento: México D.F.

7.ESTADO CIVIL.

1. Casado/a ( )
2. Viudo/a ( )
3. Separado/a divorciado/a ( )
4. Soltero/a ( )
5. Pareja de hecho/ convivencia ( )
6. Relación estable ( )
7. Unión libre (X )

a. Pareja de diferente sexo ( X)
b. Pareja del mismo sexo ( )

8. Formas de convivencia, marque solo lo que proceda:
1. Solo ( )
2. Con el cónyuge ( X)
3. Con la pareja de hecho ( )
4. Con un compañero dehabitación ( )
5. Con hijos (s) ( X) ¿Cuántos?: 1
6. Con nieto (s) ( ) ¿Cuántos?:
7. Con otros familiares:
8. Con un cuidador pagado ( )
9. Otra forma:
¿Cuánto tiempo ha permanecido en la forma de convivencia actual?: 12 años.
- ¿Esta situación supone un problema (por ejemplo: problemas familiares, necesidad de mayor cantidad de ayuda, otros)?
Si ( ) no (x) no aplicable ( )resistencia a responder ( )
En caso de respuesta afirmativa, incluya la explicación:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



9. Describa los acontecimientos más importantes (o sucesos vitales) vividos en los últimos 12 meses:

1. Ninguno. ()
2. Fallecimiento ( )
3. Divorcio (propio en la familia)/ separación de la pareja ( )
4. Deterioro físico del paciente o de la persona con quien convive ( x)
5. Cambio de situación financiera ( x)
6. Hijos o nietos que se trasladan o se marchan de casa ( )
7. Trasladarse o marcharse de la casa de un hijo o de otro familiar ( )
8. Otro ( especifíquese):
Explicación:
El esposo esalcohólico hace ya casi un año, así que se ha deteriorado su familia tanto emocionalmente como financieramente
















SECCCION 2: DINAMICA FAMILIAR.
RELACION CON EL CONYUGUE/ LA PAREJA


10. En el caso de que este casado (a), ¿es el primer matrimonio?
1. si (x) ¿Cuánto tiempo lleva en esta situación?: 12 años.
2. no ( ) ¿Cuánto tiempo hace que tiene la relaciónactual?
3. no aplicable ( ) (vaya a la pregunta 12)
4. resistencia a responder ( )

11. La mayoría de las parejas reconocen que, de vez en cuando, surgen problemas en su relación. ¿con que frecuencia estima que se producen estos problemas en la suya, independientemente del problema y utilizando la siguiente escala?:

1. Nunca ( ) 2. Ocasionales ( ) 3. Frecuentes (x) 4....