formulario dental

FORMULARIO PARA REEMBOLSO DE GASTOS DENTALES
ANTES DE LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO POR FAVOR LEER LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO
I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)
NombreAsegurado Nombre Paciente
Autorización: Por medio de la presente, autorizo a cualquier Dentista, Médico, Hospital, Farmacia, Compañía de Seguros u otra organización, a
suministrar cualquierinformación relacionada con el historial dental, tratamiento o beneficios pagaderos por esta solicitud de reembolso a la Contraloría
Dental de BBVA Seguros de Vida S.A. con el objeto de validar y determinarlos beneficios a pagar por concepto de esta solicitud.
R.U.T. Asegurado Firma Asegurado Fecha
IV. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORÍA DENTAL
FECHA CONTRALORÍA MONTO APROBADO Y VÁLIDO $
II. DEBE SERCOMPLETADA POR EL CONTRATANTE (uso letra Imprenta)
Nombre Empresa Nombre Representante Empresa
Certifico que el asegurado arriba señalado se encuentra empleado por la empresa antes mencionada, que suseguro estaba vigente al momento
de la Prestación dental o accidente y que sus cargas se encuentran incorporadas a la póliza de Gastos Dentales.
R.U.T. Contratante Firma Representante Legal Fechade presentación a la Compañía
TOTAL $
III. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTÓLOGO
Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento
Pieza Nº
o Grupo Valor Unitario Total Fecha de Atención
Día Mes AñoCosto Laboratorio
Prestaciones y Caras
Involucradas Cantidad
La mayoría de las prestaciones odontológicas requieren radiografías previas, las que se deberán adjuntar para efectos de contraloría.IDENTIFICACIÓN ODONTÓLOGO
ORTODONCIA
Firma Odontólogo
Tipo de aparato Fecha de Instalación Fecha primer control
Comentarios Odontólogo
Duración total aproximada Tratamiento Valor clínico aparato Valorclinico controles mensualesINSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Este seguro sólo reembolsará gastos dentales por tratamientos efectivamente realizados
al asegurado.
I: Datos a...