formulario electrico

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT - Nombre Completo
Domicilio Particular
Comuna Región Clase Licencia / Título Profesional
Teléfono Fijo Teléfono CelularCorreo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección
Región Comuna Rol (opcional -

Instalación para suministro provisorio (*) Tiempo de Suministro Provisorio (días)Instalación (*) Proyecto de vivienda social (*) Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)

SI Nueva SI
NO Ampliación NO
Nota (*): Marcar con una “x” donde correspondaDestino de la Propiedad (*) Industrial Tipo de Construcción (*) Casa Individual Potencia Total Declarada (kW) (**)
Comercial Edificio
Habitacional Conjunto Potencia Total Instalada(kW)
Educacional Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo paracualquier destino de la propiedad seleccionado.
Otros
Indicar giro específico
(***)

Detalle de la Instalación Declarada Cantidad de Instalaciones
Potencia de Fuerza kW
Potencia deAlumbrado kW
Potencia de Climatización o Calefacción kW
Potencia de Computación kW
Potencia de Subestación kVA Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno kVA SILongitud de Alimentador m NO

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT - Nombre Completo o Razón Social
Dirección Particular/Comercial
Comuna/CiudadRegión Teléfono Fijo Teléfono Celular (opcional)
Correo Electrónico (opcional)

Representante Legal
RUT - Nombre Representante Legal
Dirección Particular/Comercial
Comuna RegiónTeléfono Fijo Teléfono Celular (opcional) Correo Electrónico (opcional)

4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha...