Formulario Eps

Solicitud de Afiliación
Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Fax: 324-3638

Inicio vigencia del(los) afiliado(s):
/

Pegar aquí
foto del titular

Fecha de inicio en el centro laboral:

/

/

/

Foto tamaño
pasaporte

Razón social corredor de seguro:
Código corredor de seguro:
Entidad empleadora
RUC:

Nombre o razón social:
Distrito:

Dirección:
Departamento:

Provincia:Teléfono:

Fax:

Datos del titular
Apellido paterno:

Apellido materno o del esposo:

Nombres:

Fecha de nac.:

E-mail:

Edad:

Tipo de documento:

DNI

CE

Nacionalidad:

Estado civil: S C V D

Celular:

Domicilio:

Distrito:

Provincia:

/

Sexo: M F
N°:

Otros:

Pasaporte

/

Otros:

Teléfono:
Departamento:

Elección de plan
Titular, cónyuges e hijos hasta 18 años:
*Hijos

entre 18 y 25 años:

Padres:Plan base

Plan adicional 1

Plan base

Plan base

Plan adicional 1

Plan adicional 1

Plan adicional 2
Plan adicional 2
Plan adicional 2

Autorización de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso**
Bancos:
CONTINENTAL

CRÉDITO

SCOTIABANK

Cuenta corriente

Soles

Tipo de cuenta:
Ahorros

Dólares

N˚
* Desde los 18 años cumplidos hasta antes de los 25 años y 11 meses.
** Siempre y cuandotu plan de salud incluya dicho beneficio.

1/6

Solicitud de afiliación
La filosofía del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS,
tanto él como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a
dicha EPS. Por tal motivo, de noafiliarlos, quedarían desprotegidos. No obstante, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a través del cónyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.

Dependientes
1 Apellido paterno:
Pegar aquí foto
dependiente
Foto tamaño
pasaporte
1

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

M

Fecha de nac.:

F

Tipo de documento:DNI

Estado civil: S C V D

CE

/

/

Pasaporte N°:

Parentesco: Cónyuge

Hijo(a)

Conviviente

2 Apellido paterno:
Pegar aquí foto
dependiente
Foto tamaño
pasaporte
2

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

M

Fecha de nac.:

F

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

/

/

Pasaporte N°:

Parentesco: Cónyuge

Hijo(a)

Conviviente

3 Apellido paterno:
Pegar aquí foto
dependiente
Foto tamañopasaporte
3

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

M

Fecha de nac.:

F

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

/

/

Pasaporte N°:

Parentesco: Cónyuge

Hijo(a)

Conviviente

4 Apellido paterno:
Pegar aquí foto
dependiente
Foto tamaño
pasaporte
4

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

M

Fecha de nac.:

F

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

/

/

Pasaporte N°:

Parentesco:Cónyuge

Hijo(a)

Conviviente

5 Apellido paterno:
Pegar aquí foto
dependiente
Foto tamaño
pasaporte
5

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

M

Fecha de nac.:

F

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

/

/

Pasaporte N°:

Parentesco: Cónyuge

Hijo(a)

Conviviente
2/6

Solicitud de afiliación
Observaciones
Todos los pagos de reembolsos vía abono en cuenta se realizarán únicamente a lacuenta
detallada en el presente documento.
La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.
El N° de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:
- Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 dígitos.
- Banco de Crédito: la cuenta corriente debetener 13 dígitos y la de ahorro 14 dígitos.
- Scotiabank: la cuenta debe tener 10 dígitos.
La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el
presente documento.
Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliación al abono en cuenta serán
pagados a través de este medio hasta que el asegurado/cliente solicite su desafiliación.
En caso el...