Formulario essalud

REGISTRO DE ASEGURADOS
(uso ESSALUD) LOTE FOLIO PÁG.: DE:

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario
TITULAR INSCRIPCIÓN DERECHOHABIENTE BAJA MODIFICACIÓN

1085

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE
RAZÓN SOCIAL / O S R

N° R.U.C. / N C O R.U..C.

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR
TIPO DE SEGURO
(uso EsSalud)

N° CONTRATO / N° DE INSCRIPCIÓN
(uso EsSalud)APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD E-MAIL

TIPO DOC. IDENTIDAD (VER TABLA N°1)

NÚMERO

SEXO
Día

FECHA DE NACIMIENTO
Mes Año

ESTADO CIVIL SOLTERO(A) DIVORCIADO(A) CASADO(A) VIUDO(A)

M TELÉFONOS

F

DOMICILIO Vía Cod.
(Ver Tabla N°2)

Nombre

N°/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Zona Cod.

(Ver Tabla N°3)

Nombre

DepartamentoProvincia

Distrito

III. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES
VÍNCULO FAMILIAR:
CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD
(uso EsSalud) FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

(uso EsSalud) (uso EsSalud)

CONCUBINO(A)

GESTANTE

HIJO(A)

HIJO(A) MAYOR DE EDAD INCAPACITADO

CONDICIÓN REEVALUAR
2 años 3 años 5 años

N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

APELLIDO PATERNO

APELLIDOMATERNO

NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(VER TABLA N°1) M F

TIPO DOC. IDENTIDAD

NÚMERO

SEXO
Día

FECHA DE NACIMIENTO
Mes Año

ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) VIUDO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A)

DOMICILIO Vía Cod.
(Ver Tabla N°2)

Nombre

N°/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Zona Cod.

(Ver Tabla N°3)

Nombre

Departamento

Provincia

Distrito

MOTIVO DE BAJA

DivorcioFallecimiento
N° de partida de defunción

Fin de Relación del Concubinato

Por Solicitud

FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

(Uso EsSalud)

Otros.........................................

DECLARACIÓN JURADA :LA INFORMACIÓN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY Nº 27444 “LEY DEPROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL” Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CÓDIGO PENAL EN SUS ARTÍCULOS PERTINENTES.
DIA MES AÑO

Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa .........................................................................................

www.essalud.gob.pe

ES

Firma y Sello del Empleador / OSR

Firma del Afiliado Titular

Firma y Sello de ESSALUDSA LU

D

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(uso ESSALUD) LOTE FOLIO PÁG.: DE:

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario
TITULAR INSCRIPCIÓN DERECHOHABIENTE BAJA MODIFICACIÓN

1085

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE
RAZÓN SOCIAL / O S R

N° R.U.C. / N C O R.U..C.

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR
TIPO DE SEGURO
(uso EsSalud)

N° CONTRATO / N° DE INSCRIPCIÓN
(usoEsSalud)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD E-MAIL

TIPO DOC. IDENTIDAD (VER TABLA N°1)

NÚMERO

SEXO
Día

FECHA DE NACIMIENTO
Mes Año

ESTADO CIVIL SOLTERO(A) DIVORCIADO(A) CASADO(A) VIUDO(A)

M TELÉFONOS

F

DOMICILIO Vía Cod.
(Ver Tabla N°2)

Nombre

N°/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Zona Cod.

(Ver Tabla N°3)

NombreDepartamento

Provincia

Distrito

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES
VÍNCULO FAMILIAR:
CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD
(uso EsSalud) FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

(uso EsSalud)

CONCUBINO(A)

GESTANTE

HIJO(A)

HIJO(A) MAYOR DE EDAD INCAPACITADO

CONDICIÓN REEVALUAR
2 años 3 años 5 años

N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

APELLIDO PATERNO

APELLIDOMATERNO

NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(VER TABLA N°1) M F

TIPO DOC. IDENTIDAD

NÚMERO

SEXO
Día

FECHA DE NACIMIENTO
Mes Año

ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) VIUDO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A)

DOMICILIO Vía Cod.
(Ver Tabla N°2)

Nombre

N°/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Zona Cod.

(Ver Tabla N°3)

Nombre

Departamento

Provincia

Distrito

MOTIVO DE BAJA

Divorcio...