Formulario Estudiante S11 2014 2

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ESTUDIANTES SABER
11º
Este formulario debe ser diligenciado por todos los estudiantes de la Institución educativa registrados para el Examen de Estado de
la Educación Media SABER 11º.

Reglamentación para la presentación de los exámenes
aplicados por el Icfes
cfes.
El ICFES mediante Resolución 187 de 18 de marzo de 2013, reglamenta los procedimientos de registro,inscripción, citación y
presentación de exámenes. (Consultar
onsultar resolución en www.icfes.gov.co ó descargar directamente aquí.)
El aspirante a registrase para presentar el examen, declara conocer y aceptar los términos de la resolución al presionar Aceptar.
Acep
Acepto la reglamentación
amentación (Nombre
(
y Firma)

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Información personal
Autorización uso de datos personales
EL ICFES encumplimiento al Decreto Reglamentario 1377 del 2013 y la Ley 1581 de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales", solicita su autorización para tratar (almacenar, usar y circular a terceros) los
datos personales que suministre durante el proceso de inscripción a la prueba, los cuales podrán ser entregados a terceros que
otorguen estímulos e incentivosa los estudiantes con mejores resultados.
Los datos que se recaban con el examen son fundamentales para el cumplimiento de los fines constitucionales y legales del ICF
ICFES
ES
y serán usados para ello.
Como titular del dato personal, usted podrá ejercer sus dere
derechos
chos a conocer, actualizar, rectificar, modificar, acceder o solicitar la
supresión de un dato, ó revocar la autorizaciónotorgada, mediante comunicación a través del Módulo de Atención Electrónica o
por escrito dirigido a la Calle 17 No. 3-40.
En virtud de lo anterior AUTORIZO al ICFES el tratamiento de mis datos personales de acuerdo a lo mencionado: *:

Si

No

Datos personales
Primer nombre *:

Segundo nombre:

Primer apellido *:

Segundo apellido:

Tipo de documento *(Ver Tabla 1):

Número documento de identidad *:TABLA 1 Tipos de documento de identidad.
Cédula de ciudadanía ; cédula de extranjería ; tarjeta de identidad; contraseña;
registraduría; pasaporte colombiano; pasaporte extranjero

País *(País expedición del documento de identidad):

Género *(Femenino | Masculino):

Fecha de nacimiento (Año –Mes –Día):

Etnia *(Etnia a la que pertenece - Tabla 2):
TABLA 2 Escriba la etnia a la que pertenece, oNINGUNA:
• Arhuaco
•
Comunidad Rom (gitana)
• Cancuamo
•
Cubeo
• Comunidad
•
Embera
Afrodescendiente
•
Guambiano

•
•
•
•

Huitoto
Inga
Ninguno
Otro

•
•
•
•

Paez
Pasto
Pijao
Raizal o Palenquero

•
•
•
•

Sikuani
Tucano
Wayúu
Zenú

Discapacidades
¿Tiene alguna discapacidad? *:

No

Si

En caso de que usted tenga alguna discapacidad favor diligenciar adicionalmente el Formato
de Solicitud deAsistencia en el Examen por Condición de Discapacidad. La información de
las discapacidades que se reporten será incluida en el informe de resultados.

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Datos de contacto El ICFES garantiza su confidencialidad y la usará en caso de ser necesaria la comunicación directa con usted.
Departamento *:

Municipio *:

Zona donde está ubicada su
residencia*( Escriba una zona de la TABLA 3):

TABLA 3Escriba su zona de residencia
NORTE – ORIENTE – OCCIDENTE – SUR – CENTRO – NORORIENTE –
SURORIENTE – NOROCCIDENTE – SUROCCIDENTE

Dirección *:

Teléfono *(Indicativo) - (Número):

Celular *:

¿Autoriza el envío a su celular de
mensajes SMS con relación al examen? *:

Área de Residencia (Urbana o Rural) *:

Correo electrónico *:

No

Si

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Información académica y de citación
Datosacadémicos
Matriculado en* (Plantel Educativo donde termina el bachillerato):

¿Valor mensual de la pensión que paga actualmente?
actualmente?*( TABLA 4)
¿Cuántas veces ha presentado el examen SABER 11
11º? *( TABLA
5)

TABLA 4 Valor mensual de pensión
No Paga Pensión
Menos de 87.000 Pesos
Entre 87.000 y menos de 120.000 Pesos
Entre 120.000 y menos de 150.000 Pesos
Entre 150.000 y menos de 250.000 Pesos...