Formulario Ficha M Dica 2

ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR
MIEMBRO MUNDIAL DEL MOVIMIENTO SCOUT
REGION INTERAMERICANA

FICHA MÉDICA
Evento Scout :

Fecha de Elaboración de la Ficha Médica
DATOS GENERALES

Grupo Scout No.Nombre del Grupo Scout
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO

NOMBRES

Masculino

Fecha de Nacimiento:
DIA

MES

Femenino

AÑO

Nombre del Responsable (Padre, Madre o Tutor):
Domicilio:
Teléfono de Casa:Teléfono de Trabajo:

Teléfono Celular:

INFORMACION DE EMERGENCIA
En caso de Emergencia, póngase en contacto con:
Nombre

Parentesco

Números telefónicos a llamar en caso de Emergencia

NombreParentesco

Números telefónicos a llamar en caso de Emergencia

DATOS MÉDICOS
Grupo Sanguíneo:

Edad en Años :

Peso (Lbs.) :

Estatura (Mts.) :

ALERGIAS :
El niño(a) / jóven / adulto, NO padece deAlergias
El niño(a) / jóven / adulto, es alérgico al siguiente tipo de alimento :
El niño(a) / jóven / adulto, es alérgico al siguiente tipo de medicamento :
El niño(a) / jóven / adulto, es alérgico apicaduras de insectos, plantas, animales, pólen, etc. :

EFERMEDADES :
El niño(a) / jóven / adulto, NO padece de ninguna enfermedad crónica, y puede participar en todas las actividades.
El niño(a) / jóven/ adulto, padece de las siguientes enfermedades :
Asma o Problemas Respiratorios

Diabetes

Convulciones o ataques

Migraña

Problemas Cardíacos

Dolores de Cabeza

Hemofília u otras alteracionesSanguíneas

Ya menstrua

Sonabulismo

Problemas de Alimentación

La menstruación viene con cólico

Incontinencia Urinaria Nocturna

Infecciones recurrentes de oído

La niña sabe lo que es lamenstruación

Niñas :

Otra enfermedad, especifique aqui :
En caso de tener alguno de los padecimientos anteriores, indique el tratamiento que se debe seguir si se presenta una crisis.

1/2

ASOCIACION DE SCOUTSDE EL SALVADOR
MIEMBRO MUNDIAL DEL MOVIMIENTO SCOUT
REGION INTERAMERICANA

FICHA MÉDICA
Conteste las siguientes preguntas; si su respuesta es afirmativa, favor amplíe o explique.
¿El niño(a) /...