formulario historia medica





Departamento de Desarrollo Humano, Educación y Cultura

HISTORIA MÉDICA

PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE ANTES DE VISITAR A SU MEDICO


NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE__________________________________________________________________

PAIS PATROCINADOR _____________________________________FECHA DE NACIMIENTO______________________

EDAD_______ SEXO M  F ESTADO CIVIL C  S  V  D  SEP 
HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar la caja cuando la respuesta sea positiva)
 Infecciones de oído recurrentes
 Consulta Psiquiátrica/
Tratamiento/hospitalización
 Enfermedad Venérea
 Dolores de cabeza
 Intento de suicidio
 Enfermedad o afección en los huesos, articulaciones o espalda
 Mareos odesmayos
 Sangrado excesivo después de una operación o trabajo dental
 Audífonos/marcapasos/extremidad artificial/otros aparatos de asistencia física
 Parálisis/adormecimiento/
Hormigueo
 Asma
 Limitación Motriz: discapacidad física
 Ataques de epilepsia, convulsiones
 Neumonía
 Malaria
 Enfermedad ocular-glaucoma, etc.
 Tos crónica
 Tuberculosis o Examen positivo de TB
Usa lentes correctores
 Enfermedad pulmonar
 Resfriados crónicos o frecuentes
 Cirugía ocular para corregir la visión
 Indigestión frecuente
 Enfermedad de la piel o problemas de la piel
 Falta de visión en un ojo
 Problemas estomacales, del hígado o intestinos
 Diabetes
 Dolores en el pecho
 Hepatitis o ictericia
 Colesterol alto
 Problemas del corazón
 Enfermedad de losriñones
 Anemia, problemas sanguíneos
 Presión alta
 Enfermedad de la vejiga
 Cáncer
 Falta de aire (ahogo)
 Hernia o ruptura
 Tumor benigno
 Fiebre reumática


Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______Diabetes_______Cáncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______
Problemas del corazón________Presión alta______________Ataquecerebral_________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad física o psiquiátrica crónica que pueda afectar su participación a tiempo completo en el programa de estudios. De ser así, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.


¿Ha estado alguna vez bajo observación, ha recibido consejo o tratamiento médico, psiquiátrico oquirúrgico, o ha estado ingresado en un hospital? De ser así, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.


En lo que a usted concierne, ¿está en buena salud física y mental?
Historia/Comentarios Adicionales:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene usted un medico de cabecera? Por favor indique el nombre del médico y su número de teléfono: ________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA

1. ¿Cuál es su ocupación? _____________________________________________________________________________
2. ¿A qué riesgos profesionalesha estado usted expuesto?__________________ Hobbies/pasatiempos:____­­­____________
________________________________________________________________________________________________
3. ¿Está recibiendo tratamiento por alguna enfermedad?______________________________________________________
4. ¿Alguna vez se ha ausentado del trabajo o de los estudios por más de un mes de enfermedad? ______ De serasí, ¿cuándo? _________________________ y ¿por qué enfermedad? _________________________________________________
5. ¿Ha tenido algún accidente por cuyo resultado ha quedado parcialmente discapacitado(a)? _____ De ser así, ¿cuál y cuándo? ________________________________________________________________________________________________
¿Tiene usted alguna discapacidad? Por favor...