Formulario Inicial

Formulario de Denuncia inicial
Si usted tiene una preocupación de protección infantil complete este formulario incluyendo tanta información como sea posible.
Nota: ¡Esta denuncia es confidencialy no debe ser transmitida a personas no autorizadas!
Caso número: (ID de instalación/año/número)________________

Sus detalles:

Nombre:___________________________________________Sexo: ❏ Masculino ❏ Femenino
Dirección: ___________________________________________
___________________________________________
Teléfono: ___________________________________________Celular: ___________________________________________
Fax: ___________________________________________
Correo electrónico: ___________________________________________
Puesto en o relación conSOS:___________________________

Relación con el/la niño/a/joven: ______________________________________________


Detalles del niño/a: complete tanto como le sea posible, si lo sabe
Nombre:___________________________________________Sexo: ❏ Masculino ❏ Femenino
Edad: _____ Fecha de nacimiento: __________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Origen étnico: _____________Idioma/s que habla ______________
Alguna discapacidad____________________________________________
Escuela __________________ Clase _____Maestro/a______________

Nombre y detalles de contacto de los padres/tutores legales/cuidadores (suprima según sea necesario):
_________________________________________________________________________
¿Algunaotra información? ¿Qué otra cosa se sabe del/de la niño/a? Información sobre otros/as niñas/as en la casa o la familia


Detalles de su interés: Incluya detalles del asunto o incidente (qué, quién,dónde, cuándo), lo que usted observó, estado emocional y físico del niño/a (describa cualquier cortadura, moretón, comportamiento y estado anímico). ¿Usted le habló directamente al niño/a? ¿El...