formulario investigacion accidentes trabajo

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: Rosales
Apellido Materno: Rosales
Nombres: Juan Omar (supuesto)
Profesión/Oficio: OperarioPlanta
Cargo: Operario Planta
Edad: 28
Sexo
F

M
x
Años de antigüedad en el cargo: 2
Fecha Accidente:
02
12
14
Hora Accidente: 10:00 am
Región: Tarapacá
Local, sucursal o faena: Tarapacá
Área:Producción
Ubicación exacta del accidente: Patio de la planta
Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Rodrigo González, Gerente General.
2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):
Picar el pisocon un cincel y un pañol
Lugar específico:
Patio de la planta, ubicado en pedro prado #2460, Iquique.
Evento:
Rotura de lente optico
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:
Ninguna
3- ANÁLISIS DEPELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente)

Condición Insegura
(Qué cosa en el ambiente,herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuyó al accidente)


No utilizar la antiparras para proteger su vista.





Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

El trabajador no utilizosu elemento de protección personal





4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas lasvariables que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento,capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
Acción de Mejora
Responsable
(nombre completo)
Plazo máximo
Realizar un Procedimiento de trabajo seguro
Jefe directo
30 dias5 – TESTIGOS
Sr.:
Cargo:
Sr.:
Cargo:

6 – INFORME
Elaborado por: Camila Soto Soto
Cargo: Ayudante asesor en Prevención de Riesgos
Firma:
Fecha: 02.12.2014
Revisado/Aprobado por:
Nombre:...