FORMULARIO JUBILACION ANSES PAPA
Form.
PS..6.18
Solicitud de Prestaciones Previsionales
Frente
1 - Tipo de Prestación Solicitada
Prestación Básica Universal-PC-PAP
Retiro por Invalidez
Prestación Por Edad Avanzada
PEA Por Invalidez
Pensión por Fallecimiento de un jubilado
Otros
Pensión por fallecimiento de un afiliado
en actividad
Reconocimiento de
servicios: Para
Nº de CUIT/CUIL
2 - Identificación delAfiliado
Fecha de Nacimiento
Apellido y Nombre/s
Domicilio
Número
Localidad - Provincia
País
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Fecha de ingreso al país
Comprobado con Reside en el país
Presenta certificado de pluricobertura
Tiene
Si
No
Fecha de Fallecimiento
No
Dpto.
Cód. Postal
Expedida por
CI Nº
Si
Si
Piso
Nacionalidad
Teléfono
Trabaja en relación de dependencia? Percibeasignaciones p/ otro :
Si
No
Si
No
otro beneficio?
No
Opción por el régimen mas beneficioso
Opto por:
Parentesco
03-Identificación Cónyuge o Conviviente
Apellido y Nombre/s
N° de CUIT/ CUIL
Domicilio
Número
País
Localidad - Provincia
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Dpto.
Cód. Postal
Expedida por Nacionalidad Teléfono
CI Nº
Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema?Tiene Embargo?
Si
Piso
No
Si
No
04 - Designación de Apoderado para : Tramitar
Si
No
y/o Percibir
Reside en el País Poseen hijos en común?
Si
No
Si
No
o Tutor/Curador
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº
Expedida por
CI Nº
Parentesco con el causante N° de Carpeta Gestor
Si es profesional Indicar Matrícula , Número, Tomo y Folio
Domicilio
NúmeroLocalidad - Provincia
Cód. Postal
Piso
Dpto.
Teléfono
Firma y Aclaración del Poderdante
Firma y Aclaración del Apoderado
Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del
poderdante y apoderado consignados, son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de
identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmasestampadas fueron colocadas
en mi presencia.”
Lugar y fecha ………………………………y Firma, Aclaración y Cargo
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.18 (dorso)
5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes
06- Identificación: Hijo/s solicitantes
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
No
Nºde CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
No
Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si
No
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
No
Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si
No
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
No
Reside en el país Opta por elBeneficio que acuerda la presente
Si
No
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
No
Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si
No
Nº de CUIT/CUIL
Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento
Embargo
Si
No
Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si
No
07. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con osin Relación de Dependencia, o
indicación de Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Hasta
Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
por Cuenta Propia
Se requiere la consideración de los servicios registrados enSIPA ante la ausencia de otra documentación
continúo en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
Si
No
Form. PS.6.18 (Frente II)
08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
• Jubilaciones
• Declaración Jurada Ley N° 24013:
Manifiesto bajo declaración jurada:
haber solicitado la prestación por desempleo
Si
No
(Marcar lo que corresponda)
En caso negativo, adquiero el compromiso de...
Regístrate para leer el documento completo.