Formulario Para Indocumentados

FORMULARIO N° 004-A
Departamento Localidad Nombre del Medico Comunitario
Provincia Red de Salud Fecha de Registro
Municipio Establecimiento de Salud Observación

REGISTRO DE LA MUJER EMBARAZADA Ó MADRE DEL NIÑO O NIÑA MENOR DE DOS AÑOS BENEFICIARIO DEL B.J.A.

DATOS GENERALES DE LA BENEFICIARIA ó TITULAR DE PAGO DOCUMENTO REQUERIDO
Marque con una (X)
NOMBRES APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO APELLIDO DEL ESPOSO FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AA (1) MUJER EMBARAZADA
(2) MADRE DE FAMLIA
Referencia para su Ubicación (Tel. Cel. ó Dirección ) C.N. NUEVO C. N.
CON ERRORES C. I. NUEVO CEDULA DE IDENTIDAD
RENOVACION
INCLUIR EL NUMEROOriginal: Coordinación Nacional.
Copia: Archivo del Centro de Salud.



FIRMA y SELLO DEL MEDICO COMUNITARIO VºBº GERENTE DE RED Y/O JEFE MUNICIPAL
FORMULARIO N° 004-B
Departamento Localidad Nombre del Medico Comunitario
Provincia Red de Salud Fecha deRegistro
Municipio Establecimiento de Salud Observación


REGISTRO DE NIÑOS O NIÑAS MENORES DE DOS AÑOS BENEFICIARIOS DEL BONO JUANA AZURDUY

DATOS GENERALES DE NIÑO O NIÑA DATOS DE LA MADRE O TITULAR DE PAGO DOCUMENTO REQUERIDO
Marque con una (X)
NOMBRES ó NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMENTO DD/MM/AA (1) DATOS DE LA MADRE
(2) TITULAR DE PAGO Referencia para suUbicación (Tel. Cel. ó Dirección ) C. N. NUEVO C. I. NUEVO










Original: Coordinación Nacional.
Copia: Archivo del Centro de Salud


FIRMA Y SELLO DEL MEDICO COMUNTARIOVºBº GERENTE DE RED Y/O JEFE MUNICIPAL

MANUAL DE REGISTRO DE LOS FORMULARIOS 004-A y 004-B

INTRODUCCION.- Deberá llenar este formulario con los datos de las mujeres embarazadas, madres de niños o niñas menores de dos años, niños y niñas menores de dos (2) años beneficiarios del programa Madre Niño ó niña “Bono Juana Azurduy”, que no tienen documentos de identidad, como serCertificado de Nacimiento o este se encuentre con errores u observaciones, y/o no tenga Cedula de Identidad. A objeto de realizar la coordinación con el Servicio de Registro Cívico “SERECI” y el Servicio General de Identificación Personal “SEGIP” para tramitar la documentación correspondiente, y con esto se pueda realizar el cobro del beneficio económico.
El presente formulario consta de lassiguientes partes mismo que debe ser llenado con letra clara y legible.
1. Datos Generales.
2. Registro de la madre embarazada o titular de pago.
3. Registro del niño ó niña beneficiario del Programa Bono Juana Azurduy.

DATOS GENERALES.- Registrar los datos generales que identifiquen la procedencia del formulario N° 004-A
Departamento y provincia.- Registre el departamento y la provinciacorrespondiente, del cual se extrae la presente información.
Municipio.- Debe registrar el nombre del municipio.
Localidad.-Debe registrar el nombre de la localidad o comunidad de la cual registra la información.
Nombre del medico comunitario.- El nombre ó nombres, apellido paterno y/o materno del médico comunitario.
Red de Salud.- Debe registrar el nombre de la red de salud a la pertenece elcentro de salud del cual esta extrayendo la información.
Establecimiento de Salud.- Registre el nombre de los establecimientos del cual se extrae la información.
Fecha de registro.- Registre la fecha en que realizo el registro.
Observaciones.- Puede registrar la Fecha de envío la información, si recibió la colaboración de otro médico, si realizo el trabajo en otro municipio que no esta bajo...