formulario para trabajadoras de hogar

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, ACTUALIZACIÓN O REPOSICIÓN DE CARNÉ DEL
PROGRAMA ESPECIAL DE PROTECCIÓN PARA TRABAJADORAS DE CASA PARTICULAR
-PRECAPI1 TIPO DE SOLICITUD
INSCRIPCIÓN

PRIMER APELLIDO

8 NÚMERO AFILIACIÓN
(Cuando aplique)

4

SEGUNDO APELLIDO

9
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES

5

APELLIDO DE CASADA

AÑO

2 CAUSA DE REPOSICIÓN
PÉRDIDA

6

PRIMER NOMBRE

10 ESTADO CIVIL
SOLTERA
CASADADETERIORO

CAMBIO DE DATOS

7

SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

11

PAÍS NACIMIENTO

12

NACIONALIDAD

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
CÉDULA DE VECINDAD (Guatemalteco mayor de edad)

DOCUMENTO PERSONAL DE
IDENTIFICACIÓN (Si posee)

CERTIFICADO DE NACIMIENTO (Menor de edad)

PASAPORTE (Extranjero)

13

ORDEN

14

REGISTRO

17

PARTIDA

18

FOLIO

22

CUI

23

NÚMERO

15

DEPARTAMENTO

16

MUNICIPIO

19

LIBRO

20DEPARTAMENTO

21

MUNICIPIO

24

PAÍS DE PASAPORTE

26

ZONA

29

TELÉFONOS

DOMICILIO
25
DIRECCIÓN

27

DEPARTAMENTO

DATOS DE PADRE
31
PRIMER APELLIDO

DATOS DE MADRE
34
PRIMER APELLIDO

EMPLEADOR
37
PRIMER APELLIDO

40

DATOS LABORALES DE TRABAJADORA

REPOSICIÓN CARNÉ

PRIMER NOMBRE

28

MUNICIPIO

30

CORREO ELECTRÓNICO

32

SEGUNDO APELLIDO

33

NOMBRES

35

SEGUNDO APELLIDO

36

NOMBRES

38SEGUNDO APELLIDO

39

APELLIDO DE CASADA

41

SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

ORDEN

45

DEPARTAMENTO

44

47

REGISTRO

46

51

DEPARTAMENTO

56

FECHA INICIA RELACIÓN LABORAL
DÍA
MES
AÑO

53

CUI

MUNICIPIO

LUGAR DE TRABAJO
50
DIRECCIÓN

52

AÑO

DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN PASAPORTE (Extranjero)
(Si posee)

CÉDULA DE VECINDAD (Guatemalteco mayor de edad)
43

42
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MESZONA

MUNICIPIO

57

48

NÚMERO

49

PAÍS DE PASAPORTE

54

TELÉFONOS

55

CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR

FECHA FINALIZA RELACIÓN LABORAL (Llenar únicamente para trámite de baja)
DÍA
MES
AÑO

CAUSANTE

(Sólo llenar los datos de esta sección, para la COBERTURA DEL CONTROL DE NIÑO SANO)
58

NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE TRABAJADORA

61

APELLIDO DE CASADA

65

LUGAR

62

PRIMER NOMBRE

59PRIMER APELLIDO

60

63

SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

66

67

FECHA
DÍA

SEGUNDO APELLIDO

64
FECHA DE FALLECIMIENTO (Cuando aplique)
DÍA
MES
AÑO

MES

AÑO

68

PARA LOS USOS PERTINENTES DEL IGSS, INFORMO QUE LA PERSONA IDENTIFICADA EN
BAJO MI EXCLUSIVA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ
ESTE FORMULARIO, ES A LA FECHA, EMPLEADA DE CASA PARTICULAR A MI SERVICIO.
CONSIGNO ES FIELY EXACTA.

FIRMA DE EMPLEADOR

FIRMA DE SOLICITANTE

CONSULTAS EN EL LLENADO DEL FORMULARIO AL NÚMERO TELEFÓNICO 2412 1224

DATOS PERSONALES DE TRABAJADORA O BENEFICIARIO/A

3

ACTUALIZACIÓN

DRPT-63

INSTRUCCIONES Y REQUISITOS
Presentar este formulario debidamente lleno, sin enmiendas, borrones, tachones o manchones, en la forma que se indica a continuación, para solicitar:

INSCRIPCIÓN deTRABAJADORA DE CASA PARTICULAR. Llenar los datos de las secciones DATOS PERSONALES DE TRABAJADORA O
BENEFICIARIO/A con la información de la trabajadora y DATOS LABORALES DE TRABAJADORA con la información del empleador, lugar de
trabajo y fecha de inicio de labores.
Acompañar los siguientes documentos: 1) Fotocopia de documento de identificación de trabajadora a registrar y del empleador (Cédula devecindad para mayores de edad, Certificado de nacimiento para menores de edad, Pasaporte para extranjeros o Documento personal de
identificación para quienes lo posean). 2) Fotocopia de recibo de agua, luz o teléfono donde conste dirección de lugar de trabajo. 3) Si es
menor de edad, carta de autorización de sus padres o del Ministerio de Trabajo y Previsión Social.
INSCRIPCIÓN de BENEFICIARIO/A DETRABAJADORA DE CASA PARTICULAR (HIJOS MENORES A 5 AÑOS). Llenar los datos de
las secciones DATOS PERSONALES DE TRABAJADORA O BENEFICIARIO/A del beneficiario a registrar y CAUSANTE con los datos que se
requieren de la trabajadora de casa particular (CAUSANTE) inscrita y vigente en el Programa. Acompañar los siguientes documentos: 1)
Fotocopia de documento de identificación de persona a registrar...