Formulario reclamacion siniestro

Formulario de Reclamación por Siniestro
1. Lugar y Fecha de Diligenciamiento del Formulario
Día Mes Año Ciudad

2. Coberturas a Reclamar
Marque con una X, el objeto de la reclamación MuerteNatural Muerte Accidental Incapacidad Total y Permanente Enfermedad Graves Desmembración Fracturas Renta Diaria por Hospitalización Gastos Médicos Quemaduras

3. Información del Reclamante
Nombresy Apellidos Dirección de Correspondencia Email Celular Teléfono C.C. Ciudad

¿Actúa en nombre de todos los beneficiarios? Si No Indique todos los beneficiaros de la póliza (si necesita espacioadicional usar el respaldo) Nombres y Apellidos Identificación Edad Parentesco

¿Usted es el asegurado? Maque con una X Si (Pase a la sección 5) No (Pase a la sección 4)

4. Información delAsegurado
Nombres y Apellidos Parentesco con el Reclamante C.C Número de las pólizas

5. Información para el Pago de la Reclamación
¿Qué medio de pago prefiere para el pago de la reclamación? Maque conuna X Cheque (El cheque deberá recogerse en la sucursal más cercana de la ciudad que indica en este formulario y NO será consignado a ninguna cuenta
bancaria. Por razones de seguridad, si el montode la liquidación del pago excede los dos millones de pesos (2.000.000) el cheque SOLO se podrá consignar en la cuenta bancaria del reclamante y no podrá ser cobrado por ventanilla.)Transferencia Electrónica - Diligencie la información en los siguientes campos
(El reclamante deberá ser el titular de la cuenta bancaria. NO se aceptan cuentas bancarias a nombre de terceros.)

EntidadFinanciera

Número de Cuenta

Tipo de Cuenta Ahorros

Corriente

6. Vínculos con otras Aseguradoras
Producto Compañía Valor Asegurado Fecha de Iniciación AAAA AAAA AAAA AAAA MM MM MM MM DD DDDD DD

7. Información sobre el Siniestro
Lugar del Siniestro AAAA Fecha del Siniestro MM DD Hora del Siniestro Causa del Siniestro ____________________________________________________________...