Formulario Reembolso Dental

SEGUROS

Empresa Asociada a
REDENTAL m.r.

FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL

CHILENACONSOLIDADA
Miembro del grupo Z Zurich Financial Services

Parte I: Debe ser completada por el empleado (Use letraimprenta)
NOMBRE ASEGURADO

NOMBRE PACIENTE

Autorización :Yo por la presente autorizo a cualquier Dentista, Médico, Hospital, Farmacia, Cía de Seguros u otra Organización, a suministrar cualquierinformación relacionada con
la historia dental, tratamientos o beneficios pagaderos por éste reclamo a Contraloría dental de Chilena Consolidada, Compañía de Seguros de Vida S.A.., con el objeto devalidar
y determinar los beneficios a pagar por concepto de este reclamo.
R.U.T. ASEGURADO

FIRMA ASEGURADO
FECHA
EMPRESA

Parte II: Debe ser completada por el Odontólogo INSTRUCCIONES AL REVERSO
NOMBREDEL PACIENTE

Prestaciones

FECHA DE NACIMIENTO

Piezas N°

Fecha de atención
Día
Mes
Año

Valor Unitario

Total

Costo Laboratorio
TOTAL $…………………..

IDENTIFICACION ODONTÓLOGO_______________________________________________________________________________________________________________
Apellidos
Nombres
Dirección
Ciudad
Teléfono
R.U.T.
INTERES EN ESTABLECER CONVENIO REDENTAL

SÍ_____

NO________Tratamientos prolongados completar según instrucciones al reverso
Ortodoncia
Tipo de aparatos ……………………..........................Fecha de instalación …………… Fecha primer control……………….
Duración totalaprox. ………………... Valores Clínicos: Aparatos ……………..............Controles Mensuales ........................ComentariosOdontólogo…Diagnostico……………………………………………………………………………………………………….............………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………
………………………………………………………FIRMA…………………………

PARTE III

OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORÍA DENTAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

FECHA CONTRALORIA

MONTO APROBADO Y VÁLIDO

INSTRUCCIONES PARA LLENAR...