formulario registro de proveedores VS

Páginas: 3 (636 palabras) Publicado: 15 de enero de 2016









REGISTRO DE PROVEEDORES DE SERVICIOS VARIOS,
MEDICOS, HOSPITALARIOS Y OTROS
Providencia Administrativa N° 514 de fecha 22/02/2011 de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
DatosBásicos del Proveedor (Persona Natural o Persona Jurídica)
Nombres y Apellidos o Razón Social:
CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA FE, C.A.
Sexo:
M  F
Cédula de Identidad/Pasaporte/RIF:
V E  P  RIF N°:J-06507063-3
Fecha de Nacimiento:
     
Lugar de Nacimiento:
     
Profesión, Oficio u Ocupación para Persona Natural:      

Actividad Económica para Persona Jurídica: SALUD

Dirección deOficina del Proveedor (Persona Natural o Jurídica)
País:
VENEZUELA
Estado:
NUEVA ESPARTA
Municipio:
MANEIRO
Parroquia:
AGUIRRE
Urbanización:
JORGE COLL
Sector:
     
Zona Postal:
6301
Avenida:
JOVITOVILLABA
Calle:
     
Tipo de Local:
 Quinta Torre  Centro Empresarial/ Comercial Otro:
Nombre de Quinta/Torre:
CLINICA LA FE
Teléfono 1:
0295-4006015
Teléfono 2:
0295-4006052
Página Web/E-mail:
WWW.CLINICALAFE.COM
Código Postal:
6301
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL (Persona Jurídica)

Número:       Tomo:      Año:     
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Persona Jurídica)

Nombres y Apellidos:     C.I/Pasaporte/V E  P N°     
Perfil Económico (Persona Natural o Jurídica) Capacidad Económica Anual(BsF.)
Hasta 5.000,00
De 5.001,00 a 10.000,00




De 10.001,00 a 20.000,00
De 20.001,00 a 30.000,00



De 30.001,00 a 50.000,00
De 50.001,00 a 100.000,00
Más de 100.001,00




AUTORIZACION DE PAGOS POR TRANSFERENCIAS BANCARIAS
Autorizo a Vivir Seguros, C.A. a realizar los pagos por transferencia bancaria en la cuenta suministrada por mi persona o mi Representada.

     Conformación del Representante Legal: Autorizoa la compañía Vivir Seguros, C.A. a confirmar la información suministrada en el presente Registro de Proveedores. También doy fe de que el origen y...
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