Formulario Salud Sexual 2015

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE
Formulario para la cobertura de medicamentos anticonceptivos según receta adjunta

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:

N° deAfiliado:

MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN (Marcar con una X a la izquierda la/s causa/s de la indicación)
Planificación Familiar

Amenorrea

Polimenorrea

Anemia de Causa Ginecológica

DismenorreaOligomenorrea

Endometrosis

Poliquistosis Ovárica

Quistes foliculares

Otras

Se encuentra bajo tratamiento::

SI

Fecha de inicio:

NO

Duración aproximada del tratamiento:

ANTECEDENTES (Marcar con una Xa la izquierda la/s opción/es)
Tabaquismo

ACV

Vasculopatías

T de Mama

Hipertensión Arterial

Sobrepeso

Ant. Familiares DBT

Hepatopatías

Coronariopatías

TEP

Diabetes

Ant Familiares Ca MamaDATOS DEL MÉDICO TRATANTE
Apellido y Nombre:
Matrícula:
Prestador de OSDE:

MN

MP

Número de Matrícula:

SI

NO

Número de Prestador:

Provincia:

Si no es Prestador de OSDE, teléfono de contacto:Lugar y fecha de presentación

Firma del Afiliado/Padre/Madre o Tutor

Instrucciones de uso: Completar todos los datos en letra imprenta. El formulario debe estar firmado por el afiliado que realiza lapresentación, si se tratase de
un menor de edad, por el Padre / Madre o Tutor y debe adjuntar la prescripción médica del médico tratante. Este formulario en blanco puede ser fotocopiado.
En el marcodel Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, OSDE le informa que las enfermedades de transmisión sexual, entre ellas el virus del SIDA, no se previenen con este método.
Actúe en prevenciónpara Ud. y su familia. Consulte con su médico.
Los datos aportados forman parte de un banco de datos de OSDE, con domicilio en L.N.Alem 1067 piso 9 CABA y serán tratados para brindar servicios a losafiliados.
El titular de los datos personales no se encuentra obligado a proporcionar datos sensibles. Asimismo, el titular se responsabiliza por la exactitud de los datos proporcionados.
El titular...