Formulario SIGSA S3H 1

3H

REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EN HOSPITAL

Valido a partir del 2014

Formulario-SIGSA-S3H-1.0/04-2014

Municipio:

1/ Cargo:
Responsable de la información:
1 Médico Local
2 Médico EPS
3 MédicoAmbulatorio
4 Médico Cooperación Internacional
5 Enfermera Graduada o Profesional
6 Enfermera Ambulatoria
7 Psiquiatra Profesional
8 Psiquiatra Residente Psiquiatría
9 EPS Psicología
10 Auxiliar deEnfermería
11 TSR
12 ISA
13 Trabajador Social

14 Personal de vectores
15 Facilitador Institucional
16 Facilitador Comunitario
17 Laboratorista
18 Otros

2/ Sexo:
M = Masculino
F = Femenino

3/ Pueblo:
1Mestizo, Ladino
2 Maya
3 Garífuna
4 Xinca
5 Otros
6 No indica

6/ Orientación
Sexual
1 Heterosexual
2 Bisexual
3 Homosexual
4 Trans

7/ Escolaridad
1 Pre Primaria
2 Primaria
3 Básicos
4 Diversificado
5Universidad
6 Ninguno
7 Otro

8 N/A

8/ Profesión u oficio o
condición:
1 Ama de Casa
2 Mujer Trabajadora Sexual
3 Hombre trabajador sexual
4 Persona Privada de Libertad
5 Joven en riesgo social
6Uniformados
7 Migrantes
8 Trabajo Infantil
9 Otros

10 N/A

9/ Edad:
Estas casillas son excluyentes:
1 Si el paciente es menor de un mes, anotar la
edad en días.
2 Si el paciente es menor de un año,anotar la
edad en meses.
3 Si el paciente es mayor de un año, anotar la
edad en años.
10/ Discapacidad:
1 Física
2 Mental
3 Visual
4 Auditiva
5 Otra

Inter Consulta

Reconsulta

Comunidad y/o direcciónexacta

Emergencia

Nuevo
Municipio

Primera

11/ Consulta

Mes:

Traumatología:

Motivo de consulta y/o clasificación

12/
Control

B/
Semana
Gestacional

Descripción de diagnóstico/control

11/Consulta:
Tipo de Consulta:
Nuevo: paciente que asiste por primera vez al servicio en el año.
Primera consulta: paciente que asiste a consulta por primera
vez al servicio por una enfermedad.
Reconsulta:paciente que asiste al servicio por seguimiento por
una enfermedad.
Inter Consulta: El traslado de un paciente dentro de un servicio,
de una especialidad a otra.
Emergencia: paciente que asiste al...