FORMULARIO TABLAS CONTROLES

LEGAJO TÉCNICO DE OBRA y PROGRAMA DE
SEGURIDAD1

[Insertar
Logo]

HOJA 1/1

(Dec. 911/96 y Res. SRT 231/96)

Razón Social: [nombre comitente]
Dirección: [dirección]
Razón Social: [nombre contratistappal]
CONTRATISTA Dirección: [dirección]
CUIT: [nro. CUIT]
PPAL.
CIIU: [nro. CIIU]
Razón Social: [nombre subcontratista]
Dirección: [dirección]
SUB
CONTRATISTA CUIT: [nro. CUIT]
CIIU: [nro. CIIU]Razón Social: [nombre ART]
Contrato: [nro. contrato]
ART
Dirección: [dirección]
COMITENTE

Localidad: [localidad (cp) - pcia.]
Tel./Fax.: [nro. tel./fax.]
Localidad: [localidad (cp) - pcia.]
Tel./Fax.:[nro. tel./fax.]
e-mail: [dic- e-mail]
Web Site: [nombre web site]
Localidad: [localidad (cp) - pcia.]
Tel./Fax.: [nro. tel./fax.]
e-mail: [dic- e-mail]
Web Site: nombre web site
Localidad:[localidad (cp) - pcia.]
Tel./Fax.: [nro. tel./fax.]
e-mail: [dic- e-mail]

PROGRAMA DE SEGURIDAD (Res. SRT 51/97, 35/98 y 319/99)
Mas de 4 m de
altura
Fecha
Inicio
1/11/2005

Demolición

Fecha
Finalización30/12/2005

Excavación

Fecha Confección
Programa de Seguridad
30/10/2005

Cer. AT o MT

Res. SRT 51/97

Mas de 1000 m2

Res. SRT 35/98

Exig. ART

Res. SRT 319/99

PROGRAMA DE SEGURIDAD ÚNICO (Res.SRT 35/98)
Realizado por

[Empresa realizo el citado programa]

Fecha

15/10/2005

Aprobado por

[ART que lo aprobo]

Fecha

17/10/2005

COORDINACIÓN DE HIGIENE Y SEGURIDAD (Res. SRT 319/99)
Dpto. deSeguridad e Higiene en el Trabajo [nombre de la empresa]
DENOMINACIÓN
DE LA OBRA

Cod. OBRA
[código]

[nombre de la obra]

Observaciones: [Observaciones que puedan ser importante]

Resp. Seguridad eHigiene en el
Trabajo COMITENTE

Profesional en Seguridad e Higiene
en el Trabajo ART

Resp. Seguridad e Higiene en el
Trabajo EMPRESA

[apellido y nombre]
[título]
[nro. matrícula]

[apellido ynombre]
[título]
[nro. matrícula]

[apellido y nombre]
[título]
[nro. matrícula]

Responsable de EMPRESA

Director de Obra de EMPRESA

Capataz de Obra EMPRESA

[apellido y nombre]

[apellido y nombre]...