formulario

FORMULARIO DE POSTULACION FONDO 2% DEL FNDR 2009
PARA ACTIVIDADES DE CARÁCTER DEPORTIVO
I.- IDENTIFICACION DEL POSTULANTE:
NOMBRE INSTITUCIÓN

RUT INSTITUCION

DOMICILIO INSTITUCION:COMUNA

PROVINCIA

TELEFONO CONTACTO

CORREO ELECTRONICO

N° CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO

BANCO


DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO:

CEDULA DE IDENTIDAD

TELEFONO

E MAILCELULAR

OTRO

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL

COMUNA

PROVINCIA


II.-LINEA DE POSTULACION (Indique monto solicitado ($) en la línea que postula)
FORMATIVO
RECREATIVO
COMPETITIVOALTO RENDIMIENTO





III.- NOMBRE DEL PROYECTO


IV.- DIAGNOSTICO: (Realice un breve análisis de la situación actual, identificando los objetivos de desarrollo que se pretenden lograr medianteel proyecto, señalando además el área de influencia del mismo y si involucra en forma diferenciada a hombres y mujeres)

V.- BREVE FUNDAMENTACION (Qué queremos abordar, realizar, de acuerdo aldiagnóstico)

















VI.-OBJETIVOS:
GENERAL:






ESPECIFICOS:
1.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________VII.- DESCRIPCION DEL PROYECTO/ PROGRAMA: (Definir principales etapas y/o actividades que tiene la propuesta)


















VIII.- CRONOGRAMA:
Actividades
M1
M2
M3
M4M5
M6
M7





















































IX.- RECURSOS SOLICITADOS AL GOBIERNO REGIONAL: (Con impuestos incluidos).Monto solicitado al Gobierno Regional: $
Otros Aportes :


Costo Total del Proyecto : $




X.- RESUMEN DE PRESUPUESTO POR...