formulario
Páginas: 2 (446 palabras)
Publicado: 12 de marzo de 2014
Form.
PS.2.76
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Código de Dependencia
UDAI
Dependencia Externa
Delegación
Datos del Titular
Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s yNombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Reside en el pais
Si
Desde
No
Domicilio - Calle
Piso
Nº
Depto.
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono
TelefonoCelular
Compañía
Movistar
Claro
Personal
Nextel
Email
Tiene Hijos
Sí
No
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Fecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL HijoFecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Fecha de Nacimiento
Datos de los padres
Madre
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Tipo de Documento
Número
Form.
PS.2.76FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Padre
Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s y Nombre/s
Datos del conyuge/conviviente
Apellido/s y Nombre/s
CUIL
Número
Tipo de documentoEducación
Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir
Primario
Nivel Educativo
En curso
Secundario
Grado / Año en curso
Terciario
Si
No
Universitario
CarreraSalud
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
Si
No
en caso de poseer, cual
Si
Tiene certificado de impedimiento o discapacidad
DatosPatrimoniales y Gastos mensuales
La vivienda que habita es
No
(* Los valores a incorporar son mensuales)
Propia
Alquilada
Prestada
En sucesión
Otra situación
Alquiler*
$
Expensas* $Datos Laborales y de Ingresos
Trabaja
Si
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
¿Tiene descuento jubilatorio?
¿Dónde trabaja?
Domicilio de trabajo
No
¿Desde cuándo no trabajas?
Mededico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual
Me dedico al cuidado de un adulto
$
Si
No
Form.
PS.2.76
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
CUIT
Ocupación principal
Horas que...
PS.2.76
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Código de Dependencia
UDAI
Dependencia Externa
Delegación
Datos del Titular
Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s yNombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Reside en el pais
Si
Desde
No
Domicilio - Calle
Piso
Nº
Depto.
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono
TelefonoCelular
Compañía
Movistar
Claro
Personal
Nextel
Tiene Hijos
Sí
No
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Fecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL HijoFecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Fecha de Nacimiento
Datos de los padres
Madre
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Tipo de Documento
Número
Form.
PS.2.76FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Padre
Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s y Nombre/s
Datos del conyuge/conviviente
Apellido/s y Nombre/s
CUIL
Número
Tipo de documentoEducación
Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir
Primario
Nivel Educativo
En curso
Secundario
Grado / Año en curso
Terciario
Si
No
Universitario
CarreraSalud
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
Si
No
en caso de poseer, cual
Si
Tiene certificado de impedimiento o discapacidad
DatosPatrimoniales y Gastos mensuales
La vivienda que habita es
No
(* Los valores a incorporar son mensuales)
Propia
Alquilada
Prestada
En sucesión
Otra situación
Alquiler*
$
Expensas* $Datos Laborales y de Ingresos
Trabaja
Si
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
¿Tiene descuento jubilatorio?
¿Dónde trabaja?
Domicilio de trabajo
No
¿Desde cuándo no trabajas?
Mededico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual
Me dedico al cuidado de un adulto
$
Si
No
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