formulario

FORMULARIO
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE HISTORIAL DOSIMETRICO

Fecha última
versión:
23/09/2012

Instituto de Salud Pública de Chile

I.- REQUISITOS OBLIGATORIOS

II.- Control InternoSección
Ventas

1. Solicitud completada en todos sus campos
2. Adjuntar fotocopia de cedula de identidad por ambos lados

Nº DE FORMULARIO
FECHA DE RECEPCION

En el caso de no cumplir estosrequisitos, la presente solicitud será devuelta al interesado sin dar
curso al certificado.

Nº DE FACTURA

III.- Datos personales del trabajador
Nombres

Cedula de Identidad

Apellido PaternoProfesión

Apellido Materno

Adjuntar fotocopia

Teléfonos
e-mail

Dirección

Calle

Nº

Comuna

Ciudad

IV.- Datos de la empresa donde trabaja actualmente
Razón Social
RUTNombre de Fantasía

Teléfono

Tipo de Servicio

Fax

Salud

Docencia/Investigación

Industria

Control de equipaje

Veterinaria

Otros

Dirección
Calle

Nº

Comuna

CiudadVI.- Historial Dosimétrico
Datos de los últimos 4 años que trabajó expuesto a radiaciones Ionizantes y no Ionizantes:

Años

Nombre del Empleador

Nombre del Solicitante

Firma del SolicitanteRetira personalmente
O
Enviar por Correo certificado
Desea Factura
A nombre de Trabajador

o
o Empresa

RUT del empleador

Empresa que realizó el Control
Dosimétrico
(ISP,
CCHEN,Protectum,
Photomat,
X-Ray,
U.C.Nuclear Control)

Firma del Trabajador

Dirección de despacho

Boleta
Si desea factura a nombre de la empresa debe presentar el RUT

VII.- Información GeneralLa presente solicitud debe ser completada en su computador o con letra imprenta legible.
Horario de Atención:
De lunes a viernes de 8:30 a 13:00
13 días Hábiles.
Tiempo de respuesta:
Valor delCertificado:
Consultar en
http://www.ispch.cl/prestacion/608
Formas de pago:
Usuarios de Región Metropolitana: Contado en efectivo o cheque nominativo y cruzado a nombre del
Instituto de salud...