Formulario

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES
Gerencia de Prestaciones Económicas
Sub-Gerencia de Auditoría de Certificaciones y Evaluación Médica

ANEXO Nº 4

FORMULARIO PARA TRAMITE DECANJE DE CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES
CENTRO ASISTENCIAL
FECHA
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno

Nº Expediente

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad

AutogeneradoTipo

Nº

(ver tabla Nº 1)

Género

F

M

Edad

Trabajo Habitual

Empleador
1.
2.
3.
4.
Afiliado a:

SALUD

ESSALUD

SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)

EPS

ESSALUD

EPS

Indique elnombre de la EPS

II. CONTINGENCIA

Indique el nombre de la Aseguradora

SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)

SALUD

Enfermedad
Común

Accidente
Común

Accidente de
Trabajo

MaternidadEnfermedad
Profesional

III. PERIODO(s) A CANJEAR:
1. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

2. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

3. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

4. Del :

/

/

Al :

//

Total de días

IV. REQUISITOS GENERALES (Obligatorios para todo trámite) :
1. Estar adscrito al centro asistencial.
2. Acreditar la vigencia del derecho.
3. Presentar Documento de Identidadoriginal del titular, ó copia simple si el trámite lo realiza un tercero.
4. Presentar Documento de Identidad original de quién realiza el trámite (si no es el titular).
5. Presentar Descanso MédicoParticular expedido por el profesional de la salud.
6. Presentar Descanso Médico Particular visado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
7. Recibo por honorarios profesionales, facturao boleta de venta de la atención recibida. En caso que la atención haya sido a través de una
EPS o seguros particulares, se presentarán los documentos que sustenten la atención recibida.
En caso deincapacidad temporal
8. Fotocopia de los certificados que sustenten los 20 primeros días o carta del empleador en la que declara haber asumido el pago de los
mismos.
9. Fotocopia de receta médica.
10....