FormulariodeDeclaracionTE4

 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT








-

Nombre Completo 

Domicilio Particular

Comuna

Región

Clase Licencia / Título Profesional

Teléfono Fijo

Teléfono CelularCorreo Electrónico


2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección

Región

Comuna

Rol





-





Georeferencia UTM (zona)

Zona
(Letra)

Coordenada E

Coordenada N


Destino de la Propiedad (*)Industrial


Tipo de Construcción (*)
Individual (casa)


Potencia Total Instalada (kW) del Generador


Comercial



Edificio





Habitacional



Conjunto


Potencia Total Declarada del Generador (kW)Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de características técnicas en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo paracualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)




Detalle de la Instalación Declarada

Fuente Energética Primaria de la U de Generación
(1. Solar, 2. Eólico, 3Hidráulica, 4. Biogas, 5.Biomasa, 6. Gas natural, 7. Otros.)

Número de Unidades de Generación





Potencia máxima de la U Generadora

kW



Tipo de convertidor
1 .-Inversor
2.- Convertidor defrecuencia
3.- Convertidor modulado
4.-Sin convertidor



Empalme
Potencia nominal del Convertidor

kW

Empresa distribuidora/ N° de Cliente

Voltaje de entrada del convertidor CC

V

Nivel de Tensión(BT o MT)

Voltaje de salida del convertidor CA

V

Capacidad de Empalme (kW)

Capacidad de sistema de Almacenamiento de energía

A/h

Protección de Empalme (A)

Potencia Instalada de la instalación deconsumo

kW

Tipo de Empalme (Monofásico o trifásico)


3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT









-

Nombre Completo o Razón Social

DirecciónParticular/Comercial

Comuna/Ciudad

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico


Representante Legal
RUT 









-

Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial

Comuna...