FORMULARIOemprendimiento Urbano 2015






FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS
” CONCURSO DE PROYECTOS PARA EL EMPRENDIMIENTO Y LA MICROEMPRESA INDIGENA URBANA DE LA REGION DE ANTOFAGASTA, 2015”

A. IDENTIFICACIÓN DEL (LA) POSTULANTE

1.- Indique con una cruz que tipo de beneficiario corresponde.

TIPO DE BENEFICIARIOS O PARTICIPANTES

Comunidad Indígena

Familia nuclear mono parental: integrado por uno de los padres y unoo más hijos.(madre sola con hijos o padre solo con hijos)


7 o más personas que integran el grupo familiar.

El proyecto beneficia directamente entre 3 y 6 personas que integran el grupo familiar.


El proyecto beneficia directamente hasta 2 personas que integran el grupo familiar (que no sea madre sola o padre solo con 1 hijo).


2.-Identificación del postulante individual (desde el punto 2hasta el punto 7 solo se llena si es una postulación individual, del 8 al 13, solo si es comunidad; posteriormente se debe llenar todo desde el punto 14 en adelante):

Nombre del postulante.
TERESA MARIA HENRIQUEZ HUANCA
___________________________________________________________________________

RUT o Cedula de identidad: __14.594.389-2__

Dirección: _IGNACIO CARRERA PINTO S/N____ Comuna:_____OLLAGÜE________________

Provincia: _EL LOA_____________________ Teléfonos: ____68990663___/___________________







3. DECLARACION DE LOS PARTICIPANTES


LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS EN ESTE FORMULARIO CONSTITUYEN UNA SÍNTESIS DEL PROYECTO. DECLARAMOS QUE TODOS LOS DATOS PRESENTADOS SON FIDEDIGNOS Y QUE, DE SER APROBADO EL FINANCIAMIENTO SOLICITADO, NOS COMPROMETEMOS A REALIZAR ELPROYECTO CONFORME A LOS TÉRMINOS PRESENTADOS, BAJO LA SUPERVISIÓN TÉCNICA DE CONADI.



NOMBRE
R.U.T.
EDAD
ROL(en la familia)

1.TERESA HENRIQUEZ HUANCA
14.594.389-2
34
MADRE
2





3




4.



5.



6.



7.



8.




CONADI verificara la información indicada en el punto 4, corroborando los nombres, la C.I y el estado civil, en la base de datos del Registro Civil e Identificación.

4.-Adjuntacertificado de residencia.




5.-Proyectos anteriores.
Indique con una cruz según corresponda.

Nunca ha sido beneficiado (a) con un proyecto concursable de CONADI.

x
Nunca ha sido beneficiado (a) con un proyecto del Fondo de Desarrollo Indígena, pero ha sido beneficiado con otros proyectos de CONADI(unidades, Cultura y Educ, y Tierras y aguas)

Ha sido beneficiado (a) con proyectos dearreglo de techumbre o mejoramiento de vivienda, en años anteriores.


Ha sido beneficiado (a)con proyectos de desarrollo económico del FDI(concurso Lickan Antay 2014 o anteriores)



6.-Incumplimiento con la CONADI.
¿Posee algún incumplimiento con CONADI? Entendiéndose como un incumplimiento cuando el postulante (persona natural) haya ejecutado proyectos fuera de plazo o cuando no hayapresentado las rendiciones de los recursos entregados dentro del plazo establecido en los convenios de ejecución y cuando no hayan realizado una correcta inversión de los recursos.
Indique con una cruz según corresponda.




7.-Participación en comunidades Indígenas.

¿Pertenece a alguna comunidad indígena (solo si se encuentra inscrito (a) en los registros de dicha comunidad)?.




¿Indique en quécomunidad indígena se encuentra inscrito (a)? (solo si corresponde)

_____COMUNIDAD INDIGENA DE OLLAGÜE________________

Indique el Nº de la personalidad Jurídica de la Comunidad a la cual pertenece. (Solo si corresponde).Es el Nº de Folio del Certificado.

_____N°11________

8.- Identificación de la postulación de la Comunidad. (Desde el punto 8 hasta el punto 13 solo se llena si es unacomunidad que postula, luego se debe seguir completando el formulario en su totalidad, desde el punto 14 en adelante).


Nombre del Representante Legal (Presidente).

___________________________________________________________________________

Dirección: _________________________Teléfonos: _____________/___________________

Cedula de Identidad Nº: ________________

Nombre Comunidad Indígena...