Formularios De Permiso

TAREA QUE REQUIERA USO DE ARNÉS
(ÚLTIMO RECURSO PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS)


PERMISO N °



Jaguar Ingenieros Constructores.
La autorización para proceder con este permiso no libera al personal ejecutante de sus obligaciones contractuales, incluyendo verificaciones que le correspondan respecto de seguridad, impacto al medio ambiente, integridad estructural y/o cualquier consecuenciaderivada de trabajos realizados con anterioridad a su intervención.
El personal ejecutante deberá de considerar que todo permiso podrá ser cancelado por el Depto. De Seg. E Hig., ante cualquier circunstancia que afecte la operación segura o incumplimiento de los requisitos.
Fecha de emisión




VALIDEZ DEL PERMISO

Desde
Hasta
SUPERVISOR QUE SOLICITA EL PERMISO:






Descripción de la tarea y suubicación en la obra



Justificación del uso de arnés
Aplica
No aplica
Inaccesibilidad por otros medios


Espacio reducido


Tarea repetitiva de corta duración (<15 minutos)


Acceso a último nivel en situación inaccesible por otros medios


Otras situaciones (por favor describir)


Si a cualquiera de las siguientes preguntas el contratista respondiera “NO”, no emitirá el permiso y deberá derevisarlo
PARTE 1 – RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS EN TODOS LOS CASOS
SÍ
NO
¿Está de acuerdo este tipo de trabajo con el plan de prevención de caídas del proyecto?


¿Está la actividad relacionada con un procedimiento de trabajo seguro o permiso de trabajo aprobado ya existente?


COMENTARIOS




PARTE 2 – RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS SI UTILIZARÁ MEDIDAS INDIVIDUALES DE DETENCIÓN DE CAÍDAS
SÍ
NO
¿Se hanverificado los puntos de amarre y resultan los mismos aptos para soportar cualquier carga derivada de la caída de una persona?


¿Se ha/n sometido el/los arnes/es a la inspección correspondiente de acuerdo con el/los formulario/s pertinente/s y se adjunta/n el/los mismo/s?


¿Se ha instalado el equipo y planificación adecuados de recuperación de caída?


¿Hay un número adecuado de personasformadas en caso de necesitar recuperación?


¿Ha probado la cuerda que va a utilizar para garantizar que será efectiva para detener la caída antes de que el usuario golpee el suelo abajo?


¿Ha comprobado el equipo de prevención de caídas para determinar que el usuario no puede llegar a un borde y caer?


COMENTARIOS




PARTE 3 – PERSONAS O CUADRILLA DE TRABAJO CUBIERTOS POR ESTA SOLICITUD DEPERMISO
(proporcione los nombres de las personas que ejecutarán la tarea, solo si poseyeran formación en uso seguro de arnés)
APELLIDO Y NOMBRE
FIRMA
APELLIDO Y NOMBRE
FIRMA




























PARTE 4 – VERIFICACIONES
SUPERVISOR
Firmado
LEND LEASE
Firmado




Estos trabajos estarán a mi cargo y cualquier cambio en la secuencia y/o alcance de los mismos será notificado a Depto. De Seg. EHig. Se solicitará un nuevo permiso revisado antes de continuar con las tareas.
Habida cuenta de la comprobación de cumplimiento de presentación, el personal ejecutante puede proceder en tanto se satisfagan los supuestos firmados por el Supervisor del mismo.

INSTALACIÓN, TREPADO, MODIFICACIÓN Y/O DESMONTAJE DE GRÚAS TORRE, MONTACARGAS Y/O MONTAPERSONAS
PERMISO N °


Jaguar IngenierosConstructores.
La autorización para proceder con este permiso no libera al personal ejecutante de sus obligaciones contractuales, incluyendo verificaciones que le correspondan respecto de seguridad, impacto al medio ambiente, integridad estructural y/o cualquier consecuencia derivada de trabajos realizados con anterioridad a su intervención.
El personal ejecutante deberá de considerar que todo permisopodrá ser cancelado por el Depto. De Seg. E Hig., ante cualquier circunstancia que afecte la operación segura o incumplimiento de los requisitos.
Fecha de emisión




VALIDEZ DEL PERMISO

Desde
Hasta
SUPERVISOR QUE SOLICITA EL PERMISO:






Características del Equipo


TIPO
MODELO

MARCA
N° DE SERIE

Operación a realizar (marque con una X)
INSTALACIÓN
TREPADO...