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Formulario Único de Reclamación para Gastos Médicos y Dental | Pago Convencional y Pago Directo
SECCIÓN A – PARA SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO TITULAR
Datos del Paciente:
Asegurado TitularNombre Completo del Paciente
Estado Civil
Ocupación

Cónyuge

Hijo(a)

Sexo:

M

F

Edad

Fecha de Nacimiento
DIA

Póliza

Certificado

Reclamo:

Inicial

Complemento

P.Convencional

MES

AÑO

P. Directo

Si su reclamo es Complemento, indique: Diagnóstico
No. Reclamo
Nombre del Asegurado Titular
Teléfono
No. Cédula/DPI
Correo Electrónico
Si el reclamo es deuna póliza de Accidentes Personales de Plan Escolar, indicar nombre del Padre o Encargado del Alumno
a quién se debe emitir el cheque
Por este medio certifico que las respuestas que anteceden sonverídicas y cabales, según mi leal saber y entender, y autorizó a todos los doctores y otras personas que me atendieron y a todos
los hospitales y otras instituciones suministren a la Compañía deSeguros, cualquier información (incluyendo copias exactas de sus registros clínicos) pertenecientes a este reclamo. También
certifico estar enterado de la aplicación del Artículo 915 del Código deComercio “Extinción de Responsabilidad”, que indica, si con el fin de hacer incurrir en error se disimulan o declaran
inexactamente hechos referentes al siniestro que pudieran excluir o restringir susobligaciones o no se remite con oportunidad la documentación referente al siniestro, la Compañía de Seguros
quedará desligada de sus obligaciones.

Fecha
FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR

DIA

MESAÑO

SECCIÓN B – PARA SER COMPLETADA POR LA EMPRESA CONTRATANTE
Póliza

Certificado

Si el reclamo es Complemento, indicar:
Nombre de la Empresa
Nombre del Empleado Asegurado

Reclamo:Inicial

Complemento

P. Convencional

Diagnóstico

P. Directo

No. Reclamo
Fecha de Vigencia
DIA

MES

AÑO

DIA

Nombre del Dependiente

MES

AÑO

Fecha de Vigencia

Es la...