FORNATO DENUNCIA ACCIDENTE DEL TRABAJO

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Administrador

MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL
MINISTERIO DE SALUD

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Número de Teléfono
Mujeres

Hombres

Actividad EconómicaPrincipal

Contratista

N° de Trabajadores

Subcontratista

Pública

Privada

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:

De Servicios Transitorios

Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)Hombre

Mujer

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Mapuche

Aimara
Nacionalidad
Años

Indefinido

Por Obra o Faena

Plazo Fijo

Antigüedad en la Empresa
Empleador

Yamana (Yagán)

Otro - Cuál ?
Ninguno

Profesión u Oficio

Meses

Días

Número de Teléfono

Comuna

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Colla
Alacalufe
Quechua
DiaguitaAtacameño
Rapanui

Temporada

Tipo de Contrato

Trabajador Dependiente

Trabajador Independiente

Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario

Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

A.M.
Fecha del Accidente

P.M.

Hora del Accidente

A.M.

P.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

A.M.P.M.

Hora de Salida del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Comuna
Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio,
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
área, etc.):
accidente:

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual:
Clasificación del Accidente(Artículo 76 - Ley 16.744):

Grave

Fatal

Otro

Parte de Carabineros

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

Tipo de Accidente:
Trabajo
Declaración

Trayecto

Testigos

Si es accidente de Trayecto, responda:

Otro

D. Identificación del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):Número de Teléfono

Empleador
Comité Paritario

Trabajador/a

Familiar

Empresa Usuaria

Médico Tratante
Otro

NO

Tipo de accidente de Trayecto:
Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Entre dos Trabajos

Detalle del Medio de Prueba

Medio de Prueba

SI

Firma

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: Debe ser asignado por elrespectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año).
- Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1.

Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/aaccidentado/a (evite el uso de siglas y
abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según
el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número deteléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según
corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad...