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DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES EN LIQUIDACIÓN FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
(ver instrucciones al respaldo antes de diligenciarlo) (Este formulario es gratuito. Es suministrado en las oficinas de la Dirección Nacional de Estupefacientes, puede reproducirse en fotocopia o puede obtenerse su copia bajándola por internet de la pagina web www.dne.gov.co).

1. INFORMACIÓN DE RECEPCIÓN (Favor NOdiligenciar esta casilla)
Recibido por, (nombre y apellido): Cantidad de folios Anexos:(Diferentes al formulario) N° de Radicación, fecha y hora: Originales: _______________

Copias: __________________ Firma quien recibe:
Huella dactilar (índice derecho) quien presenta el reclamo

2.
Nombre (o razón social ) 1
Dirección: Correo electrónico:

DATOS Y FIRMA(S) DEL(LOS) RECLAMANTE(S)
1erApellido
Teléfono fijo: Celular: (firma)

Yo (nosotros) (Nombre del Titular, Persona Natural o Jurídica )

2do Apellido
Ciudad :

Firma y doc. identidad o NIT O RUT
(firma) cc o NIT o RUT:

2
Dirección: Correo electrónico: Teléfono fijo: Celular: Ciudad : cc o NIT o RUT:

(2.1. APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: En caso de presentar la reclamación por medio de un apoderado se debediligenciar la siguiente casilla; o en caso que el titular de la reclamación sea una persona jurídica, o en caso que el titular sea una persona natural con representante legal (por ej: menores de edad, curadores, tutores etc., se debe diligenciar por el representante legal indicando la calidad de: Apoderado o Representante Legal, en que actúa ) Representado(s) por:

Nombre (o razón social )Dirección: Correo electrónico:

1er Apellido
Teléfono fijo: Celular: Ciudad:

2do Apellido

Firma y doc. identidad o NIT o RUT
(firma) cc o NIT o RUT:

como Apoderado , Representante Legal , según consta en el poder presentado personalmente por el titular de la reclamación y por mí ante Notario Público y/o en el certificado de representación legal expedido por el ente o autoridad competente,presento(amos) reclamación por los siguientes conceptos:

3.
1. Acreencias Laborales ;

CONCEPTO DE LA RECLAMACIÓN
2. Impuestos ; 3. Cuentas por pagar ; 4. Otro cuál ____________________
Documento radicado en la DNE, bajo el número y fecha (si el documento de la obligación reclamada fue radicada en la DNE con anterioridad a la liquidación):

4.
Documento de reclamación (contrato, titulo ofactura, etc )

DETALLE DE LA RECLAMACIÓN
Valor Reclamado Periodo de causación de lo reclamado (desde d/m/a, hasta d/m/a)

N° Documento reclamado

1. 2 3

5.
1234-

RELACIÓN DE DOCUMENTOS ANEXOS:
5678-

N° de Originales
OBSERVACIONES:

N° de copias

N° total de anexos

6. INFORMACIÓN BANCARIA PARA PAGO DE RECLAMACIONES APROBADAS
En caso de resultar aprobada mi(s) (nuestras)reclamación(es) desde ahora autorizó a la Dirección Nacional de Estupefacientes en Liquidación para depositar el valor aprobado, menos las deducciones tributarias y las compensaciones a que haya lugar en la siguiente cuenta bancaria de la cual soy (somos) único(s) titular(es) según certificación que acompaño, y la copia de la consignación se tendrá como plena prueba de restitución o pago por elvalor consignado, respecto de la reclamación a mi favor, quedando la DNE EN LIQUIDACIÓN a Paz Y Salvo por este concepto:

Número de cuenta

Indique si la cuenta es: Corriente: Ahorros:

Nombre del banco o entidad financiera

Ciudad donde tiene la cuenta

---------------------------------------------------(desprendible para el reclamante )---------------------------1. INFORMACIÓN DERECEPCIÓN (Favor NO diligenciar esta casilla)
Recibido por, (nombre y apellido): Cantidad de folios Anexos:(Diferentes al formulario) N° de Radicación: Originales: _______________

Copias: __________________ Firma quien recibe:
Huella dactilar (índice derecho) quien presenta el reclamo

INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR Y RADICAR EL FOMULARIO DE RECLAMACIÓN
Lea estas instrucciones antes de...