Fracturas de tercio distal de clavícula

1. Recuerdo anatómico
La clavícula es un hueso largo con forma de S itálica situado en la parte anterosuperior del tórax que se articula proximalmente con el esternón (articulación esternoclavicular) y distalmente con el acromion (articulación acromioclavicular).
En las fracturas de tercio distal de clavícula, tiene especial relevancia esta última, la articulación acromioclavicular y losligamentos que la rodean, puesto que cómo luego se explicará, la clasificación de las fracturas depende de la integridad o no de estos elementos.
La articulación acromioclavicular es una artrodia con las superficies articulares revestidas de fibrocartílago y reforzada por una cápsula sinovial y el ligamento acromioclavicular; y participa en la apertura o cierre del ángulo escapuloclavicular. Laclavícula se une a la apófisis coracoides de la escápula por medio del ligamento coracoclavicular que evita la migración superior de la clavícula y se compone de dos porciones: el ligamento trapezoideo y el ligamento conoideo.
En la clavícula se insertan los músculos esternocleidomastoideo (responsable del desplazamiento superior y posterior del fragmento proximal en una fractura, mientras el peso delbrazo desplaza el fragmento proximal inferiormente) y pectoral mayor proximalmente y los músculos trapecio y deltoides distalmente. En la cara inferior se inserta el músculo subclavio y además pasan el paquete vascular subclavio y el plexo braquial, que puede ser objeto de lesiones en las fracturas de clavícula.

2. Epidemiología
Según las diferentes series, las fracturas de clavícula suponenentre un 2.6-4% de las fracturas del adulto y un 35-45% de las fracturas del hombro. La incidencia anual está estimada entre 29-64/100000 habitantes por año, con un pico mayor entre los 13 y los 20a y un segundo pico menor en pacientes mayores de 80a.
Las fracturas de tercio distal suponen entre el 21-28% del total de las fracturas de clavícula, siendo las segundas más frecuentes por detrás de lasde tercio medio, sobre todo en ancianos en relación a osteoporosis.

3. Mecanismo
Aunque clásicamente se ha considerado la caída sobre la mano con brazo extendido como el mecanismo de fractura más frecuente, sólo supone el 6%; un 7% se producen por un golpe directo y la mayoría de las fracturas de clavícula ocurren como consecuencia de una caída sobre el hombro. No hay relación entre elmecanismo de lesión y el sitio de fractura.
Otras situaciones que pueden asociarse a fractura de clavícula, sobre todo en pacientes jóvenes, son los accidentes de tráfico y en relación a la práctica de deportes como ciclismo, motociclismo o montar a caballo.

4. Clasificación
Las fracturas de clavícula se dividen en función de la localización anatómica y la frecuencia según la clasificación deAllman en:
- Tipo I: Fracturas de tercio medio
- Tipo II: Fracturas de tercio distal
- Tipo III: Fracturas de tercio medial
Neer clasifica las fracturas de tercio distal según el desplazamiento de la fractura y la afectación de la articulación acromioclavicular en:
- Tipo I (las más frecuentes y no desplazadas): presenta el ligamento coracoclavicular intacto, con la fractura entre este y elligamento acromioclavicular o entre los ligamentos trapezoide y conoide.
- Tipo II (con el fragmento proximal desplazado): se subdivide en (no relevancia en cuanto a manejo):
- Tipo IIA: fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, que se conservan íntegros.
- Tipo IIB: fractura entre los componentes del ligamento coracoclavicular, con el ligamento conoideo roto.
- Tipo III (no desplazadas):presentan un trazo de fractura hacia la articulación acromioclavicular, que con el tiempo puede degenerar en una artritis de la articulación acromioclavicular.
*Tipo IV: epifisiolisis en personas menores de 30a (a esa edad se cierra la fisis).
* Tipo V: queda un pequeño fragmento clavicular unido a los ligamentos coracoclaviculares.
La clasificación de Robinson o de Edimburgo se basa en la...