Fromato historia clínica niños

Teléfonos:
Fecha:
Hora:
Evaluador:


FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:
SEXO:

ESCOLARIDAD:
AÑO:
ESCUELA:

DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LAMADRE:
ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:
OCUPACIÓN:
EDAD:

NOMBRE DEL PADRE:
ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:
OCUPACIÓN:
EDAD:


ESTADO CIVIL:
HIJO DEL MATRIMONIO NO. :
NO. HERMANOS: (medioshermanos y otros)

HERMANO1:
EDAD:
ESCOLARIDAD

HERMANO 2:
EDAD:
ESCOLARIDAD:




¿Con quién vive el niño?



FAMILIOGRAMA:













EMBARAZO Y NACIMIENTO:
1.Embarazo
a. A término
b. Prematuro
c. Semana:

a. Cesárea
b. Natural


Preclamsia:
Tabaquismo:
Sustancias:
Placenta previa:
Problemas interpersonales:
Estrés:


Anomalíasdurante el embarazo:




Abortos anteriores :
No. De embarazo :
Planeado:
Deseado:
Enfermedades de la madre:

Enfermedades de hijo al nacer:

Depresión post- parto:Lactancia:
a. tiempo

b. le costó trabajo darle leche?

c. Fórmula o leche materna:

DESARROLLO:

1.Sostuvo la cabeza:

2. Gateó:

3. Caminó:

4. Otros datos relevantes del desarrollo:EDUCACIÓN:
1. Guardería:
a. edad:


2. Vida escolar:
a. A qué edad inició su vida escolar?

b. Tuvo problemas?

c. Aprovechamiento escolar:


3. Berrinches:

a. Cómo son?b. Ante qué situaciones?

3. Quién cuida del niño?

4. Tiempo que se pasa con el niño?

Madre:_____________________Padre:______________________

Describa un día cotidiano del niño:Rutinas y horarios del niño:


Establecimiento de límites:

Datos de limpieza y autocuidado:

FRECUENCIA DEL BAÑO
CAMBIO DE ROPA
ASEO DENTAL
ENURESIS
SE CHUPA EL DEDOCONTROL DE ESFÍNTERES:


1. A qué edad se le inició el control de esfínteres?

2. A qué edad controló esfínteres?

3. Tuvo problemas?

SUEÑO:

DUERME SOLO_________________
ACOMPAÑADO...