Fue Anexo A

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "A"

LEY Nº 29090

Datos de Condóminos - Personas Naturales

Municipalidad de:
Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X loque corresponda
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

PADILLA
PADILLA
RAMIREZ
RAMIREZ

Apellido Paterno
09003955
09003955

DNI / CE

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:
MENDOZAMENDOZA
RAMIREZ
RAMIREZ

Apellido Paterno
10080922
10080922

DNI / CE
Domicilio
LIMA
LIMA

Departamento
ARNULFO
ARNULFO

Apellido Materno

JESSICA ELIZABETH
JESSICA ELIZABETHApellido Materno

LIMA
LIMA
VILLA MARIA DEL TRIUNFO
VILLA MARIA DEL TRIUNFO

Provincia

Nombres

Nombres

Distrito

5 Q
5 Q
Sn. FRANCISCO DE TABLADA
Sn. FRANCISCO DE TABLADAUrbanización / A.H. / Otro
12
12

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

X
X
Estado Civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) CónyugeApellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno

DNI / CE
Domicilio

Departamento

Apellido Materno

ProvinciaNombres

Distrito

Urbanización /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Poder inscrito en:

ó en:

Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

PartidaElectrónica

Registro de Mandatos de:

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "A"
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

DNI / CE
Domicilio

Departamento

Apellido Materno

Provincia

NombresDistrito

Urbanización / A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Estado Civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) CónyugeApellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno

DNI / CE
Domicilio

Departamento

Apellido Materno...