fundacion

2012

[CÉDULA DE EVALUACIÓN DE
CRITERIOS DE CALIDAD SEGÚN LA
NOM-028-SSA2-2009 PARA
ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES
ESPECIALIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES]

CENADIC
CÉDULA DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD SEGÚN LA NOM-028-SSA2-2009 PARA
ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES

CÉDULA DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD SEGÚN LA NOM-028-SSA2-2009 PARA
ESTABLECIMIENTOSRESIDENCIALES

Fecha _________de _____________del_________
No. De Reconocimiento CENADIC:
Nombre del Entrevistador
:

Credencial:

IDENTIFICACIÓN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Nombre legal:________________________________________________________________ ___
Nombre comercial:____________________________________________________________ ___
Nombre del representantelegal:___________________________________________________
Nombre del responsable y/o encargado______________________________________________
Núm. de Reconocimiento CENADIC: ________________________________________________

1.6 Domicilio
Calle y número:
Cruza con _______________________________y__________________________________________Colonia/Población:______________________________Delegación/Municipio:________________________
_____________________________Ciudad____________ ______________________Estado______________
____________________C.P.: ___________________
Teléfono:
(______)
_____________________________Ext.:
____________________________________________ Fax : ___________________________________
Correo Electrónico______________________________________________________________________ ___
Nombreentrevistado:____________________________________________________________
Cargo del entrevistado: 1) Responsable___
5) Profesional de la Salud 6 ) Otro

2) Encargado___ 3) Director ___ 4) Consejero ____

CARACTERÍSTICAS
2.1 Tipo de institución: 1) Pública___

2) Privada ___

Institución Privada:
1) Asociación Civil (A.C.) ____ 2) Institución de asistencia privada (I.A.P.)____ 3) SociedadCivil(S.C.)____
4) S.A. de C.V. ____
5) Asociación Religiosa (A.R.)____
Obligatorio ) Otra:
¿cuál?______________________________________________________________________
2.2. Tipo de ingreso que realiza: 1) Voluntario ___ 2)Involuntario ___ 3) Obligatorio ___
2.3. Este establecimiento atiende: 1) Hombres___

2) Mujeres___ 3) Ambos___

2.4. Categorías por edad (marque las opciones quecorrespondan ):
1) Menores de 12 años (Niños) ___ 2) 12-17 años (Adolescentes) ___
4) Obligatorio 0 y + (Adultos mayores) ___

2

3) 18-59 años (Adultos) ___

2

CENADIC
CÉDULA DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD SEGÚN LA NOM-028-SSA2-2009 PARA
ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES

2.5.

Modelo de Tratamiento:
1. Profesional ( )
2. Ayuda Mutua ( )
3. Mixto ( )

2.6.

De las estrategiasterapéuticas que se indican, señale por favor cuál es la principal estrategia en la
que se base la atención que ofrece su establecimiento:
1. Modelo Minnesota
2. Comunidad Terapéutica
3. Terapia Cognitivo-Conductual
4. Programa 12 pasos
5. Enfoque religioso-espiritual
6. Terapia Psicológica
7. Terapias Alternativas
8. Otra, ¿Cuál? ______________

2.7.

Fecha de inicio de operacionesdel establecimiento :

2.8.

Este establecimiento se creó por: (anotar con número de 1 al 4 por orden de importancia, los que
apliquen)
1. Experiencia personal (ex consumidor) ( )
2. Perspectivas económicas ( )
3. Altruismo (beneficio a la comunidad, acción social, etc.) ( )
4. Ideales espirituales ( )

2.9.

Tipo de adicción que atiende (marque las o pciones que correspondan) :
1.Alcohol ( )
2. Tabaco ( )
3. Drogas Ilegales ( )
4. Todas ( )

2.10.

3

Costo del Servicio:

Gratuito Si( )
No( )
Cuota de Recuperación
Cuota Fija
Estudio Socioeconómico
Aportación en Especie
Donativo Especie
Donativo Económico
2.11.

Diario

Semanal

Duración del tratamiento:
1. Un mes ( )
2. Dos meses ( )
3. Tres meses ( )
4. 4 meses ( )
5. Otra:

3

Mes...