Furat

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO SEGURO SOCIAL

CÓDIGO AFPO SEGURO SOCIAL

SI

NO

CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DEIDENTIFICACIÓN (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CÓDIGO
NÚMERO

NI
DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

CC

CE

N.U

PA
TELÉFONO FAX ZONA U RDEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJODIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO SI NO

CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELÉFONOFAX ZONA U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN:
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBREFECHA DE NACIMIENTO (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO APELLIDO NÚMERO

SEGUNDO NOMBRE SEXO

CC
DIRECCIÓN

CE

N.U

TI

PA

D D

M M

A A A A
TELÉFONO

M
FAX

FDEPARTAMENTO OCUPACIÓN HABITUAL FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

MUNICIPIO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

ZONA U R

CARGO

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DELACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO

D D
(4) TURNOS

MM

D D

M M

A

A A A
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DELACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

D D
(1) NORMAL

M M
(2) EXTRA

A

A

A A
(1) SI (2) NO CUÁL?

H H

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO...